产科常见疾病的观察及护理

产科常见疾病的观察和护理—产二科陆晶概述一.孕期胎儿发育特点及孕妇的生理变化1.胎儿的发育特点2.孕妇的生理变化二.产科常见疾病的观察及护理要点1.胎盘早剥2.前置胎盘3.妊娠期高血压4.产后出血一.孕期胎儿发育特点及孕妇的生理变化胎儿的发育及生理特点胚胎：妊娠前8周，是主要器官分化形成时期。3-8周致畸高危期。胎儿：从第9周起，是各器官进一步发育渐趋成熟时期。可辨认胚盘与体蒂4周末初具人形，B超可见早期胎心搏动，可以分辨五官，四肢已具雏形。8周末。身长约9cm,体重约20g，外生殖器已发育、部分可辨性别肠管已蠕动12周末。身长约16cm,体重约110g，从外生殖器可确定胎儿性别，头皮已长毛发，开始有呼吸运动，X线可见脊柱阴影，孕妇自觉有胎动.16周末。身长约25cm,体重约320g，用听诊器可听到胎心音，全身有毳毛出生后已有心跳、呼吸、排尿及吞咽运动。自20周至28周前娩出的胎儿，称为有机儿。20周末身长约30cm,体重约630g，各器官均已发育，皮下脂肪开始沉积。24周末身长约35cm,体重约1000g，皮下脂肪不多，有呼吸运动，但肺泡Ⅱ型细胞中表面活性物质含量低此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征，但加强护理可以存活。28周末身长约40cm,体重约1700g面部毳毛已脱落出生后有一定生活能力。32周末。身长约45cm,体重约2500g，皮下脂肪发育良好，指甲已超过手指脚趾尖，出生后能啼哭和吸吮，生活能力较好36周末。身长约50cm,体重约3400g，胎儿成熟，外观丰满，皮肤粉红色，男婴睾丸已下降女性大小阴唇发育良好，出生后可很好存活。40周末妊20周及之前：身长（cm)＝妊月2例如：妊娠4个月，胎儿身长(cm)＝42=16cm。妊20周后：身长（cm)＝妊月×5例如：妊娠7个月胎儿身长(cm)＝7x5=35cm临床上可根据身长推测妊娠月份胎儿身长计算公式162020/1/7妊娠期母体的生理及心理变化生理变化（一）生殖系统的变化（二）乳房的变化（三）循环及血液系统的变化（四）泌尿系统的变化（五）呼吸系统的变化（六）消化系统的变化（七）内分泌系统的变化（八）其他心理社会调适172020/1/7（一）生殖系统的变化：1.子宫变化最明显。子宫体：随孕月逐渐增大变软。12周后进入腹腔，孕晚期呈右旋，与盆腔左侧有乙状结肠占据有关。(1)大小:7×5×3cm→35×22×25cm(2)容量:5ml→5000ml(3)重量:50g→1000g（子宫肌细胞的肥大）子宫峡部：非孕期长约1cm，伸展拉长成子宫下段，成软产道的一部分。此处肌肉组织较薄弱，分娩过程中处理不当，易发生破裂，临产时长7-10cm。子宫颈：组织变软，宫颈充血肥大，呈紫蓝色，分泌物增多、黏液栓。182020/1/7子宫峡部（随胚胎发育逐渐伸展）192020/1/72.卵巢略增大；停止排卵；仅有一个妊娠黄体，以维持妊娠继续；妊娠10周，妊娠黄体功能被胎盘取代。202020/1/73.输卵管：随子宫增大而伸长4.阴道：阴道皱襞增多，伸展性增强，阴道自净作用增强。分泌物多5.外阴：色素沉着，血管增多，组织松软、伸展性增强212020/1/7乳房增大、充血；自觉胀痛或刺痛；乳头增大、着色；乳晕着色、蒙氏结节；腺管发育（雌激素）；腺泡发育（孕激素）；（二）乳房：（三）血液系统1、血容量妊娠6-8周血容量开始增加，32-34周达到高峰。产后2-3周，血容量恢复到正常水平。如：产妇合并心脏病，在妊娠32-34周，分娩期（尤其是第二产程）及产褥期三天内，因心脏负荷加重，易发生心力衰竭。血液相对稀释，致生理性贫血222020/1/72、血液成分（1）红细胞（2）白细胞孕晚期白细胞增加，主要为中性粒细胞增加（3）凝血因子妊娠期纤维蛋白原和各种凝血因子增加，血液粘稠度增加，血液呈现高凝状态。对预防产后出血有利232020/1/7（四）循环系统：心脏：心脏位置改变，大血管扭曲（心尖可闻收缩期杂音）；心搏量增加；心率增快，10－15次/分；血压：下肢及外阴静脉曲张或痔；仰卧位低血压综合征。252020/1/7（五）呼吸系统的变化妊娠期因气体交换量增加，孕妇呼吸稍加快。262020/1/7（六）消化系统的变化妊娠6周出现恶心、呕吐等反应，12周左右消失胃排空时间延长，易有上腹部饱满感；肠蠕动减弱，易便秘，痔疮；易诱发胆石病。272020/1/7（七）泌尿系统的变化肾脏负担加重夜尿增加；妊娠早期、妊娠晚期—尿频；受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低，孕妇易患右侧肾盂肾炎，左侧卧位预防。（八）骨骼、关节及韧带受激素影响，孕妇骨盆及椎间关节略松弛，耻骨联合轻度分离，利于分娩。282020/1/7292020/1/7（九）其他1.体重：2.皮肤：色素沉着，妊娠斑；妊娠纹：（腹壁弹力纤维断裂）初孕妇紫红色，经产妇银白色。3.矿物质：需要大量Ca、Fe、P。故妊娠3个月后要补Ca和维生素【妊娠期母体的心理社会变化】孕妇常见的心理反应：震惊和惊讶矛盾心理接受情绪波动内省：以自我为中心二.产科常见疾病的护理（一）胎盘早剥病人的观察及护理胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，是产科严重并发症，是妊娠晚期出血的主要原因之一，据文献报道，其发生率为0.46%～2.1%，围产儿死亡率为25%。胎盘早剥起病急、进展快，常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭、死胎、子宫卒中等并发症而严重威胁母婴生命。胎盘早剥的分类轻型：腹部疼痛具有间歇性特点，阴道有不规律的出血。重型：主要是腹痛呈现持续性，且有持续性的阴道出血，子宫有高度收缩紧张，有时伴发休克以及DIC等。胎盘早剥的症状（1）持续性的腹部疼痛以及持续性的少量的阴道出血；（2）高度紧张收缩的子宫，而且腹部体征有板状腹；（3）胎心一般容易出现异常，而且先兆流产的情况较多（4）B超检查提示胎盘的厚度有明显的增加以及胎盘无明显暗区的表现。胎盘早剥的产后并发症主要是出血，其中由于子宫胎盘卒中危害到孕产妇的生命的情况下采取切除子宫。重视高危因素及时发现胎盘早剥的征象积极治疗妊娠期高血压、慢性高血压疾病；孕晚期避免腹部外伤及长时间仰卧位；处理羊水过多或双胎时避免宫腔内压骤降；人工破膜时，于宫缩间歇进行，缓慢放羊水；行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开胎盘。密切观察阴道流血情况，随时监测宫底高度，注意有无不协调高张性宫缩，禁止肛查及灌肠，观察胎心、胎动的变化和羊水性状，配合医生及时送检凝血功能、DIC指标检测，以便及时发现胎盘早剥的早期征象，为抢救赢得时机。重度胎盘早剥的抢救分秒必争，积极进行处理一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥发生时，立即吸氧，床边心电监护，取左侧卧位，休克患者取休克卧位，选用留置针，迅速建立2条静脉通道，及时送检血常规和DIC指标检测，做好交叉配血，做好输血准备，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量，纠正休克。并发症并发症的预防及护理的重要性重度胎盘早剥起病急、进展快，可出现DIC、子宫胎盘卒中、产后出血、肾功能衰竭等直接危及母婴生命的并发症，只有早发现、及时处理，才能有效避免或减轻各类严重并发症并发症：DIC的观察与护理产后24h内，患者绝对卧床休息，观察腹部切口渗血及阴道出血情况。若胎盘娩出后出现阴道流血不止，无血凝块，血小板进行性下降，纤维蛋白原＜1.5g/L，凝血酶原时间＞15s，凝血酶时间＞21s，应立即开通多条静脉通道，输注新鲜血、成分血或凝血因子，积极配合病因治疗。及时准确抽取血标本，动态监测实验室检查指标，密切观察治疗效果，发现异常，及时报告医生。并发症：产后出血的观察与护理一旦发生产后出血，立即予吸氧、保暖，迅速建立２条静脉通道，快速输血、输液。持续心电监护，密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，准确记录24h出入量。持续吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量。用称量法测量阴道流血量，并做好记录。若发现子宫轮廓不清、子宫软，提示子宫收缩乏力，立即按摩子宫，使用子宫收缩剂如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，收缩压＜90mmHg或脉压＜30mmHg、脉搏快、弱，次数＞100次／min，尿量＜30ml/h，皮肤冷湿、发绀，应备好抢救药物，配合医生全力抢救。并发症：肾功能衰竭的观察与护理准确测量24h出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿量的变化。动态监测肾功能、电解质、尿比重、尿色。若患者出现少尿或无尿，尿量少于17ml/h或400ml/24h，在补充血容量基础上使用利尿剂，尿量不增加且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示有急性肾功能衰竭的可能。给予严格限制液体摄入量，防止水中毒。患者绝对卧床休息，以减少体内蛋白质的分解，缩短氮质血症期。给予易消化高糖、优质低蛋白、低钾、含钙、维生素丰富的饮食，避免进食含钾高的食物和药物，停止使用对肾脏有损害的药物，必要时及时行血液透析治疗。心理护理重型胎盘早剥患者多数起病急、发展快，对母婴危害大。确诊胎盘早剥，抢救时护士须沉着镇定，与家属做好沟通，设法缓解患者的焦虑恐惧心理。胎盘早剥总结常在分娩前有较明显的症状及体征，经阴道分娩，在产后常规检查胎盘胎膜中发现者仅为少数。抢救成功的关键在于医护人员要有高度的责任心、警惕性，对病程发展预测及时准确，为患者赢得抢救治疗时间。胎盘早剥是产科严重并发症，处理是否及时恰当，直接关系到母儿预后。首先重视胎盘早剥的诱因，做好孕产妇系统管理，积极防治妊娠期高血压疾病。对不典型病例，要注意识别早期征象，动态观察，反复检查，结合B超和实验室检查，早诊断、早处理，以降低对孕产妇及围生儿的危害。（二）前置胎盘孕妇的观察和护理前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因。其发病率国外报道0.5%，国内报道为0.24%～1.57%。分类完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘临床症状1.无痛性阴道流血：妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性阴道流血是前置胎盘的典型症状。2.贫血、休克：由于反复多次或大量阴道流血，可致患者出现贫血、严重者可发生休克。3.胎位异常：常见胎头高浮，约1/3的患者出现胎位异常。，以臀先露较为多见。观察要点和护理措施1、绝对卧床休息，避免子宫收缩孕妇取左侧卧位，以增加子宫血流量，改善缺氧，避免做四步触诊和刺激乳房，以免诱发子宫收缩，引起阴道流血。向孕妇讲解卧床休息的重要性。禁做肛查，一般不做阴查，必须要做时须在输血、输液的情况下才进行。观察要点和护理措施2、增加营养，保持小便的通畅孕妇的饮食要多样，多吃蔬菜、水果及粗纤维的食物；多喝水，每天保持在2000ml以上；应避免辛辣、浓咖啡、酒类等刺激性食品；及时排空膀胱，防止因膀胱充盈而诱发宫缩；保持大便通畅，避免因便秘及排便用力过度诱发宫缩及阴道流血。观察要点和护理措施3、教会孕妇自数胎动教会孕妇正确自数胎动，在数胎动时，孕妇心情要安静下来，每次数胎动时应与前一天的条件相同，早、午、晚各数1h，正常值≥30次/12h，如胎动≤3次/h或原来数值上减少50%而不能恢复，排除情绪变化、饥饿、宫内缺氧等情况可嘱孕妇进食后做胎监或胎儿生物物理评分等。观察要点和护理措施4、保持外阴清洁，防止感染每日用安多福进行会阴抹洗2次，应用消毒会阴垫，及时换会阴垫，不要使用破损的便盆，以防损伤皮肤。有阴道流血者予抗生素预防感染。观察要点和护理措施5、氧气的吸入低流量吸氧每天3次，每次30min，有利于改善孕妇及胎儿的缺氧状态。6、超声波检查对怀疑前置胎盘的孕妇，应在膀胱半充盈的状态下进行B超检查，因膀胱充分充盈或完全排空时，均可能影响图像而漏诊。观察要点和护理措施7、药物副作用的监测应用硫酸镁抑制宫缩。使用硫酸镁前必须准备10%葡萄糖酸钙10ml,如发生镁中毒时可立即静脉推注，速度宜慢