产科手术操作常规

1产科手术操作常规第一节会阴切开缝合术第二节产钳术常规（低位产钳）第三节胎头吸引术常规第四节剖宫产术常规第五节催产素引产常规第六节人工破膜常规第七节毁胎术常规第八节会阴Ⅲ度裂伤修补术常规第九节妊娠期宫颈内口缝合术常规第十节外倒转术常规第十一节新生儿窒息复苏常规2第一节会阴切开缝合术一、手术指征1．会阴较紧的初产妇。2．初产妇臀位。3．胎头过大。4．阴道手术助产者，如产钳术、胎头吸引术。5．因产妇或胎儿情况需缩短第二产程者。二、注意事项1．切开后即用纱布压迫止血，偶有小动脉明显出血者，用1号丝线结扎。2．缝合时注意恢复其解剖关系，注意阴道口的对合。3．缝合肌层必须达到止血和关闭死腔的目的。4．注意缝针及线切勿穿过直肠粘膜，术后常规肛查。5．缝合结束后须检查有无纱布遗留于阴道内。第二节产钳术常规（低位产钳）一、适应证1．第二产程延长。2．因产妇或胎儿情况需缩短第二产程者，如心脏病，妊娠期高血压疾病，胎儿窘迫等。3．胎头吸引术失败。4．剖宫产时协助胎头娩出。二、产时应具备的条件1．无明显头盆不称。2．宫口已开全。3．胎儿存活。4．胎膜已破。三、注意事项1．术前导尿，查清胎方位，正确放置产钳，以免母婴双方严重损伤。2．牵引时均匀用力。3．胎头即将娩出时，应停止用力，缓慢娩出，以免发生严重撕裂。4．目前中、高位产钳因其对产道及胎儿损伤较大，多不采用，而改行剖宫产术。第三节胎头吸引术常规一、适应证1．第二产程延长。2．因产妇或胎儿情况需缩短第二产程者。3．前置胎盘或胎盘早剥，需持续牵引压迫出血。4．持续性枕横位，枕后位手法回转困难者。二、应具备条件1．无头盆不称。2．胎位为顶先露，如为面先露则用产钳较为适当。3．宫口开全或近开全。4．胎膜已破，胎儿存活。3三、注意事项1．负压宜缓慢形成需3分钟左右。2．检查有无漏气或滑脱现象。3．两次吸引器滑脱者应改用其他方法。4．宫缩差者先加强宫缩后上吸引器。5．牵引时间不宜超过10分钟。6．牵引时均匀用力，按分娩机转进行。第四节剖宫产术常规一、适应证1．产道梗阻，如头盆不称，盆腔内或阴道内肿瘤等。2．产力异常：宫缩乏力，产程延长，治疗无效者。3．胎儿因素：横位、颜面位、巨大儿、臀位、联体畸形儿、胎儿窘迫等。4．胎儿附属物异常前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂还纳无效而胎儿成活者。5．严重妊娠合并症和并发症：子前期重度，子，妊娠合并心脏病，妊娠合并血小板减少症等。6．切盼活婴：以往有不良分娩史而胎儿未成活，或高龄初产妇等。二、术前准备1．术前腹部皮肤准备，留置导尿管。2．择期手术者，手术前日应少进食，手术当天早上禁食。3．早破膜感染病人，术前应用抗生素。4．术前备血，贫血者酌情输血。5．术前4小时禁用呼吸抑制剂：如吗啡，杜冷丁等。以免影响新生儿呼吸功能。6．备好羊水栓塞，产后出血，子抢救药品。7．做好新生儿复苏准备工作。三、术后处理1．剖宫产切口处理与一般腹部手术创口相同。2．留置导尿管1～2天。3．加强宫缩，术后可用宫缩剂3天。4．酌情使用抗生素及补液。5．每日会阴护理，保持会阴清洁。6．术后第2日查血、尿常规。7．拆线时间根据缝合方法选择。第五节催产素引产常规一、适应证1．继续妊娠对母体不利者，如妊娠高血压疾病治疗无效者，妊娠合并糖尿病等。2．妊娠已过期，胎儿情况良好。3．胎儿畸形如脑积水，无脑儿。4．死胎。5．胎膜破裂达24小时，宫缩仍未发动者。4二、禁忌证1．明显头盆不称，横位，骨盆狭窄者。2．有产道阻塞者。3．子宫有较大疤痕者，如有剖宫产史或大肌瘤挖出者。4．初产妇臀位，估计阴道分娩有困难者。三、方法由于个体反应不同，以低浓度静脉滴注法为宜。先用5%G.S500ml+催产素2.5U，调整滴速为4～5滴/min（1～2mu/min）开始，根据有无宫缩进行调整，一般不超过30～45滴/min（10～115mu/min）。使宫缩发动且持续有效，一般为持续40～60秒/间隔2～3分钟。维持宫腔压力达50～60mmHg。四、注意事项1．滴注前全面询问病史和检查，注意有无引产禁忌症。2．应采用低浓度静滴方法，禁止催产素肌注或滴鼻方法。3．一次引产用液不超过1000ml，不成功时，第2天可重复应用，如连续3天引产未成功可改用其他引产方法或休息1～2天，再行催产素引产。4．催产素滴注时，须有专人观察孕妇血压、脉搏变化，记录宫缩频率和强度及胎心情况，若10分钟内宫缩超过5次，宫缩持续1分钟以上或胎心率＞160次/分，＜120次/分，应立即停滴催产素。5．催产素半衰期为1～6分钟，停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。6．如应用催产素过程中发现血压升高，应减慢滴注速度。7．由于催产素有抗利尿作用，可出现尿少，应警惕水中毒发生。第六节人工破膜常规一、适应证1．羊水过多症。2．胎盘早剥或部分性、边缘性前置胎盘，一般情况尚好者。3．妊娠高血压疾病不应继续妊娠者。4．过期妊娠。5．胎头已衔接，宫口扩张≥3cm，无头盆不称，活跃期停滞者。二、注意事项1．破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇，下次宫缩将开始时进行，破膜前听胎心。2．破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。破膜后立即听胎心一次。3．对羊水过多者，宜行高位破膜，使羊水缓慢流出，防止羊水流出过急而引起胎盘早剥或脐带脱垂。4．用Bishop评分评估人工破膜的效果，≤3分，人工破膜均失败，应改用其它方法。4～6分，50%患者成功，7～9分，80%患者成功，＞9分均成功。故宫颈成熟度差者，破膜前宜用苯甲酸雌二醇药促进宫颈成熟。5．破膜后6小时尚未发动宫缩，应静滴催产素，如＞12小时，应用抗生素预防感染。6．活跃期停滞，破膜后1～2小时宫缩仍未转强者，应加用催产素静滴。5第七节毁胎术常规毁胎术有穿颅术、断头术、内脏剜出术、锁骨切断术等。【适应证】1．头位死胎或死产，胎头不易娩出。2．臀位死胎，后出胎头困难者。3．忽略性横位胎儿已死亡。4．胎儿腹腔肿瘤或器官异常阻碍分娩者。5．联体畸胎。【应具备的条件】1．宫口开全或近开全。2．无先兆子宫破裂。【注意事项】1．术前导尿排空膀胱。2．避免暴力操作，阻止母体软组织损伤。3．术后探查宫腔及软产道，如有裂伤应及时处理。4．常规使用抗生素。第八节会阴三度裂伤修补术常规分娩引起的严重会阴撕裂，肛门外括约肌断裂，甚至阴道直肠膈及直肠前壁撕裂，应及时修补，以免排便失控。【术前准备】直肠壁撕裂者，可用1：2000洗必泰溶液或0.1%新霉素溶液清洗伤口。【术后注意事项】1．每次便后，用碘伏棉球擦洗外阴。2．应用抗生素，防止肠道细菌感染。3．术后进半流食5天。4．术后3天内服鸦片酊，抑制肠蠕动。5．术后第3天起，每日服石蜡油30ml，防止便秘。6．不宜灌肠或服泻剂，排便时忌用力。7．术后6天拆线。第九节妊娠期子宫颈内口缝合术常规【适应证】1．宫颈内口松驰而导致习惯性晚期流产或早产者。2．前置胎盘、阴道出血、胎儿尚小者。6【注意事项】1．时间选择：孕14～18周时行宫颈内口缝合术。2．术前及术后3日静滴硫酸镁或给予镇静剂，以防子宫收缩。3．术中行骶麻，以利操作及减少对孕妇的刺激反应。4．宫颈缝合线宜在妊娠38～39周时拆除，如需剖宫产术，可在手术后拆除缝线。5．术后如发生明显流产或早产先兆，药物治疗无效时，应及时拆除缝线，以免造成宫颈裂伤。6．术后适当应用抗生素。第十节外倒转术常规【适应证】1．妊娠32周以上的臀位，横位及斜位。2．其他纠正胎儿方法失败者。【应具备的条件】1．单胎，胎心正常，无脐带绕颈者。2．胎膜未破有适量羊水。3．无子宫畸形，无子宫壁疤痕者。4．无明显骨盆狭窄。5．先露部未入盆或虽已入盆但能退出者。6．无产前出血史。7．无高血压或妊娠高血压疾病。【注意事项】1．避免暴力，以防胎膜早破或胎盘早剥。2．如子宫易被激惹，不宜继续进行操作。3．术后胎心改变者，应严密观察，一般4～5分钟后即可恢复，如果半小时后胎心仍未恢复，可能脐带受压，应转为原胎位。4．如术后胎动剧烈，应松解腹带后复查。第十一节新生儿窒息复苏常规新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟或数分钟内，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。【诊断】1．出生时不哭。2．呼吸浅表不规则或无呼吸。3．全身皮肤青紫或苍白。4．心率缓慢＜120次/分，心音弱。5．四肢肌张力减弱消失。6．对刺激（弹足底或插吸痰管）反应减弱或无反应。7【治疗】（一）初始复苏阶段1．参加复苏人员助产士、妇儿医师、护士。2．即刻初评R＜40次/分，P＜100次/分，肤色青紫。3．即刻保暖拭干皮肤、放好体位、吸净气道、刺激呼吸20秒内完成。4．再评估30秒后再评估，5分钟二评，10分钟三评，R＞40次/分，P＞100次/分，肤色转红，观察30分钟，转入母婴同室。（二）机械复苏阶段1．30秒后再评估时，如无呼吸或只有喘息，P＜80次/分，肤色紫白，哭声弱。2．即刻人工呼吸，复苏囊或气管插管、胸外按压、吸氧。3．再评估2～5分钟后再评估，自主呼吸建立，P＞100次/分，肤色转红，停人工呼吸，停胸外按压，间断吸氧气。4．观察30分钟，逐步撤掉机械复苏。5．转入母婴同室。6．复苏囊正压呼吸2分钟以上，应加插胃管以防腹胀。（三）药物复苏阶段1．2～5分钟后再评估时，仍无自主呼吸：P＜60次/分，肤色未转红，进行药物复苏。2．四种方案可酌情选择（1）1/10000肾上腺素0.1～0.3ml/kg皮下/气管/脐内均可5分钟后重复给。（2）NaHCO33～5ml/kg稀释1倍，先通气，慢给药，不过量。（3）扩溶：2：1液，血浆、白蛋白。（4）纳络酮0.1mg/kg单次给，仅限于产前4小时用过杜冷丁者。3．阿氏评分≥6分，平稳后可转入儿科ICU。4．随访注：1、重度窒息复苏效果不好者应除外膈疝，“呼吸兴奋剂”利少弊多应不用。2、废弃：拍、打、倒提、刺人中、屈曲下肢扎涌泉；可拉明，洛贝林和三联。3、擦口腔、捅鼻腔、酒精刺激不可取，口对口吹气不首选。