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病例：12床，于某，26岁，因孕第一胎，停经9月余，腹痛8小时于2012年8月04日2:20入院我科。查T36.4℃，P80次/分,R19次/分,BP100/65mmHg.全身水肿明显。入院诊断：①G1P0孕39+4W头位分娩先兆②乙肝恢复期③妊娠期糖耐量受损。完善相关检查于19:30入产房静滴催产素，19:45血压160/105mmHg，给盐酸拉贝洛尔100mg口服，血压未见明显下降，于20:41停止静滴催产素，继续给硫酸镁降压治疗，完善术前准备，于21:20行子宫下段剖宫产手术，术中因子宫收缩乏力给宫腔填塞纱条，出血600ml，于23:00返回病房。术后诊断：①G1P1孕39+4W头位剖宫产一女活婴②产后出血（子宫收缩乏力）③重度子痫前期④胎盘粘连⑤妊娠期糖耐量受损实验室检查:乙肝表面抗体（+）乙肝e抗体（+）乙肝核心抗体（+）餐后1小时血糖9.0mmol/L尿蛋白(+++)Hb73g/L,RBC2.22×1012/L,WBC9.46×109/L.妊娠高血压综合征：简称妊高征，是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。分类：子痫前期：①轻度血压≥140/90mmHg，20孕周以后出现，尿蛋白≥300mg/24h或（+），可伴有上腹不适、头痛等症状。②重度血压≥160/110mmHg；尿蛋白(++)~（+++）；血肌酐＞1.2mg/dl；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT/AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。慢性高血压：血压≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。病理生理变化全身小动脉痉挛周围小血管阻力增加血压增高肾小动脉及毛细血管缺氧肾小球通透性增加蛋白尿肾小球滤过率下降，钠重吸收增多水肿对母儿的影响母亲：1.妊高征心脏病及心力衰竭2.急性肾功能障碍3.胎盘早剥4.产后虚脱5.HELLP综合征6.凝血功能障碍7.脑溢血对母儿的影响胎儿：1.胎儿宫内发育迟缓2.胎儿窘迫护理诊断1.组织灌流量不足：与产后出血有关2.有受伤的危险：与发生抽搐有关3.有窒息的危险：与发生抽搐有关4.有感染的危险：与失血后抵抗力降低及分娩等因素有关5.有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床，血液循环不良有关6.紧张、焦虑：与担心母婴安危有关。护理诊断7.营养失调：低于机体需要量与产后出血及食欲降低有关8.母乳喂养不当：与母亲疲劳、疼痛、缺乏母乳喂养的信心和知识、婴儿含接姿势不正确、或母亲乳头凹陷、扁平等有关9.睡眠形态紊乱：以环境改变及焦虑有关10.知识缺乏：缺乏及其相关方面的知识11.生活自理缺陷与产后出血，使产妇活动受限，需卧床时间长有关，加之失血、贫血。护理措施组织灌流量不足①积极寻找出血原因：检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。②持续监测产妇生命体征。③针对出血原因，遵医嘱给予正确的处理。④建立两条静脉通路。⑤遵医嘱给予留置导尿。有受伤、窒息的危险①专人24h护理，床边加床栏，以防摔跌，患者有假牙应取下；准备好氧气、吸痰器、开口器、压舌板等。抽搐时，用纱布包好开口器置于上下臼齿之间，防止抽搐时咬伤唇舌。②吸氧、平卧、头偏向一侧，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，保持呼吸道通畅，患者昏迷未清醒时，禁止给予一切饮食和口服药物，防误吸而致吸入性肺炎。③严密观察病情，注意抽搐持续、间歇时间及次数，昏迷持续时间，注意各种并发症的出现，及时报告，认真记录观察结果及治疗经过，及时书写护理记录。有感染的危险①遵医嘱给予预防性的抗生素。②恶露需处理干净，每天做会阴护理。③助产操作应严格无菌操作。④指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。⑤进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。有皮肤完整性受损的危险①床铺应保持平整、清洁干燥、避免局部刺激。②麻醉过后每2小时翻身一次并按摩受压部位。③肥胖或消瘦者臀下垫气圈或棉垫。④放取便盆避免托位，以免损伤皮肤。⑤指导病人床上活动技巧，制定活动计划。紧张、焦虑给予相应的心理护理：①给产妇营造安静、清洁、舒适的环境，使产妇心理健康愉快，心境平和。②认真做好术前准备工作，主动与产妇交流，耐心说明手术方法、麻醉方式，术中、术后可能出现的问题等。还可向产妇介绍手术和麻醉医生，手术护士的情况，使其增加对医务人员的信任感，更好的配合手术。营养失调：低于机体需要量①确定每日现实的、足够的热量需求。②提供令人愉快、舒畅的进餐环境。③严密观察病人的贫血貌，给予高蛋白、高维生素、高铁质的食物。④每周称量体重，监控化验结果。母乳喂养不当①剖宫产术后回病房30分钟内，进行母婴部分皮肤接触及早吸吮30分钟。②宣传母乳喂养知识，纠正产妇及家属对母乳喂养的错误观点，可提供资料阅读。③指导母乳喂养的技巧，采取合适的体位，哺乳姿势可以选择躺式、怀抱式和坐式。④指导母亲保证足够睡眠，并保持心情愉快，勿过度疲劳，保证足够的液体摄入量。⑤奶胀时，教会其人工排空乳房的技术，以保持病愈后母乳的正常供应。睡眠形态紊乱①评估其平常的睡眠规律，并尽可能坚持这一规律。②提供舒适的睡眠环境，精心安排治疗程序。③教会病人促进睡眠的方法：睡前放松，摆舒适的体位。④遵医嘱给予安眠药。知识缺乏①根据患者的顾虑给予解释或教育。②指导有关产生出血的症状及必须立即就医的状况。③指导产妇按摩子宫。④进行产生饮食及用药指导。⑤加强母乳喂养指导。生活自理缺陷①协助患者日常生活。②常用物品放在易取的地方。③按时巡视病房，及时发现和解决患者的护理问题。健康教育1.向病人解释妊高症的原因、症状、体征及预后，讲解本病对母婴的影响，使孕妇了解并定期检查。2.给予饮食指导：增加高蛋白、高维生素以及含铁、钙、锌的食物，减少适量脂肪和盐的摄入。3.孕妇精神要放松，心情要愉快，有助于抑制妊高症的发展，向病人讲解调节情绪的方法。4.创造清洁舒适的环境，保证充足的睡眠，避免刺激。5.讲解用药的知识，如硫酸镁的用法及作用，用药目的和注意事项。6.宣传母乳喂养知识，指导母乳喂养技巧。母乳喂养的好处①母乳的营养成分较完备，各种成分的配合比较适当，达到婴儿的需要。②母乳的成分能随着发育的需要相应地发生变化。③母乳含有多量抗体。④母乳的温度宜于婴儿食用而且清洁、新鲜，随时可食用，被污染的机会较少。⑤在产后哺乳，还可能帮助产妇的子宫收缩，使子宫早日恢复正常。指导母乳喂养技巧①让母亲放松，采取合适的体位，哺乳姿势可以选躺式、怀抱式、坐式。②示范及解释婴儿觅食反射利用及帮助婴儿含接乳头及大部分乳晕，形成有效吸吮。③母亲一手托抱婴儿，另一个手拇指和其他四指分开，呈“C”字型托住乳房协助喂养。④产后康复治疗并指导母亲按需哺乳，两侧乳房均做到有效吸吮。护理评价1.患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：①组织灌流量不足②有受伤的危险③有窒息的危险④有感染的危险⑤知识缺乏⑥生活自理缺陷⑦营养失调⑧母乳喂养不当⑨睡眠形态紊乱⑩有皮肤完整性受损的危险。2.2小时内组织灌注量得到及时补充，出血及时得到控制；1周内血红蛋白基本恢复正常，产妇疲劳减轻，基本生活可以自理；产妇情绪稳定，能配合治疗护理；产妇了解产后出血的注意事项，知道产后可能出现的危险。3.产妇了解产后出血的注意事项，知道产后可能出现的危险。预防感染和并发症的发生。思考题1.硫酸镁的使用方法，用量，毒性作用注意事项和如何解毒？2.如何预防妊高征？