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产科知识及院前急救处理护理部殷加玲产科及分娩知识及院前急救护理2014年10月11日1、掌握生理产科与病理产科各项定义。2、掌握临产的诊断及产程分期。3、了解LOA分娩机制。4、能协助产妇完成正常分娩过程。5、了解异常分娩的处理方法。6、能正确处理新生儿。7、掌握分娩期并发症的处理方法。课程目标：第一部分产科及分娩的现场处理正常分娩分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产。过期产：妊娠满42周及其后分娩称过期产。胎产式：胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称为胎产式。两轴平行者称纵产式，占99.75%，两轴垂直者称横产式，占0.25%，两轴叉者称斜产式，属暂时的，在分娩过程中转为纵产式，偶尔转为横产式。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称为胎方位，简称胎位。左枕前、右枕前为正常胎位，其它均为异常胎位。胎头拨露：胎头于宫缩时露出于阴道口，在宫缩间歇期，又缩回阴道内，称为胎头拨露。胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称胎头着冠。影响分娩的因素影响分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素产力因素（一）子宫收缩力1、节律性2、对称性3、极性4、缩复作用（二）腹肌及膈肌收缩力（三）肛提肌收缩力产道因素（一）骨产道1、骨盆各平面及径线（1）骨盆入口平面（2）中骨盆平面（3）骨盆出口平面2、骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴（2）骨盆倾斜度（二）软产道1.子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。2.宫颈的变化(1)宫颈管消失(2)宫口扩张3.骨盆底、阴道及会阴的变化胎儿因素1、胎儿大小胎头径线(1)双顶径(BPD):9.3cm(2)枕额径：11.3cm(3)枕下前囟径：9.3cm(4)枕颏（ke）径：13.3cm2、胎位3、胎儿畸形先兆临产及临产的诊断(一)先兆临产1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红(二)临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。总产程及产程分期总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出，一般不超过24小时。第一产程:又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。第二产程:又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。第三产程:又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。产程分期起点止点持续时间第一产程（宫口开大期）规律宫缩开始宫口开全（10cm）初产妇11--12小时，经产妇6—8小时第二产程（胎儿娩出期）宫口开全胎儿娩出初产妇1—2小时，经产妇数分钟第三产程（胎盘娩出期）胎儿娩出胎盘娩出平均5—15分钟，最长不超过30分钟第一产程的临床经过及处理一、临床表现1.规律宫缩2.宫口扩张3.胎头下降程度4.胎膜破裂二、处理1.观察子宫收缩2.观察胎心3.宫口扩张及胎头下降——产程图4.胎膜破裂5.精神安慰6.测血压7.饮食8.活动与休息9.排尿与排便10.肛门检查11.阴道检查第二产程的临床经过及处理一、临床表现：自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露胎头着冠二、处理1．密切监测胎心2．指导产妇屏气3．接产准备4．接产(1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快。(2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口。(3)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。(4)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。枕先露的分娩机制1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转1、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。2、俯屈3、内旋转4、仰伸5、复位及外旋转6、胎肩娩出接产步骤一、用物灭菌产包一个、手术衣一件、产单一套、大浴巾一条、聚血器或弯盘一个、血管钳二把、组织剪一把、粗丝线二段与脐带布一块或气门芯二个、吸痰管一根、纱布若干块、灭菌手套一双。二、操作1、产科洗手①以肥皂液刷洗双手及前臂特别是指端，清水冲净，无菌小毛巾擦干；②倒消毒液（高效消毒液如灭菌王等）5m1于掌心，涂抹双手及前臂、待干；2、戴无菌手套、穿手术衣：使用无菌技术操作；3、产科铺单原则：从近到远，由内向外；4、消毒会阴顺序：大小阴唇→阴阜→两大腿内侧上l/3→会阴及肛周；5、助产①胎头拨露使阴唇后联合紧张时，右手大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向上方托压，同时左手轻压胎头枕部，协助俯屈和下降，宫缩间歇时放松（防水肿）；②胎头枕部到达耻骨弓下时，协助胎头仰伸；③宫缩间歇时娩出胎头；④左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，右手仍保护会阴；⑤协助复位和外旋转；⑥协助前肩娩出（左手将胎儿颈部向下轻压、右手保护会阴）；⑦协助后肩娩出（左手托胎儿颈部向上、右手保护会阴）；⑧双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出并记录时间;⑨断脐：胎儿娩出后1-2分钟，在距脐带根部15-20cm处用二把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带；⑩在产妇臀下放置聚血器或弯盘接血，以计测出血量.6、新生儿处理①清理呼吸道，用吸痰管吸除新生儿咽部及鼻腔黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。确认呼吸道黏液和羊水已吸净而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。②Apgar评分。新生儿Apgar评分体征0分1分2分每分钟心率0﹤100次≥100次每分钟呼吸0浅、慢、不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活动好喉反射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红、四肢青紫全身粉红评分10分为正常新生儿。7分以上只需进行一般处理。4—7分为轻度窒息（青紫窒息），缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0—3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿应在出生后5分钟、10分钟内分别评分，直到连续两次均为≥8分为止。1分钟评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况；而5分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系密切。③处理脐带（注意保暖，有条件在暖床上进行）传统结扎法：用75％酒精消毒脐带根部周围在距脐根部0.5cm处用粗丝线结扎第一道在结扎线外0.5cm处结扎第二道在第二道线外0.5cm处剪断脐带挤出残余血液用20％高锰酸钾液消毒断面（注意保护皮肤），待干，以无菌纱布包盖，再用脐带布包扎气门芯结扎法：将无菌气门芯二个套于血管钳上用套有气门芯的血管钳在距脐根部lcm处钳夹脐带紧靠钳外端剪断脐带沿钳端将二个气门芯依次套在脐轮稍上方处，松钳，挤出残余血液：用10％碘酊消毒断面（注意保护皮肤），待干。*如果不断脐（母亲分娩不断脐医生实施华中首例宫外胎儿手术）7、协助胎盘娩出（1）确认胎盘是否剥离。胎盘剥离征象：1）宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；3）阴道少量流血；4）接产者在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫底上升而外露的脐带不再回缩。（2）子宫收缩时，左手握住宫底并按压，同时，右手轻拉脐带，协助娩出胎盘；（3）胎盘娩至阴道口时，双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整排出；（4）检查胎盘、胎膜；（5）检查软产道；（6）清理用物，分类无害化处理。★将胎盘胎膜放置在塑料袋内，随产妇一同送往医院以备检查、处理。送往医院观察要点：1、待产孕妇（无规律宫缩的孕妇）（1）了解孕周、产次、胎位等信息；（2）安置卧或左侧卧位；（3）观察生命体征、有无宫缩、有无阴道流血流水。一旦胎膜破裂，立即平卧，严禁站立以防脐带脱垂。（4）视宫缩有无及胎动情况给予中等流量吸氧（3L/分）。（5）做好心理护理，缓解紧张情绪。2、临产孕妇：（有规律宫缩的孕妇）（1）置平卧或左侧卧位，除一般待产孕妇观察项目外，须了解规律宫缩开始时间、伴随症状等；（2）观察宫缩，记录宫缩间隔时间、宫缩持续时间、宫缩强度；（3）观察有无阴道流血、流水；（4）观察产程进展，询问孕妇有无排便感，一旦胎头胎头开始拨露立即做好接产准备。3、分娩后产妇：（1）作好产妇与新生儿的保暖，新生儿侧卧以防引起吸入性肺炎，可给面罩吸氧30min---1h；（2）观察产妇生命体征；（3）观察子宫收缩及阴道流血情况，经常按摩子宫协助收缩；（4）遵医嘱用药，（如缩宫素）；★所有过程均应做好自我防护，至少戴两层橡胶手套并防止划破。国内外分娩镇痛进展精神安慰、调整呼吸：拉玛泽减痛分娩非药物性：TENS（导乐分娩，低频率电脉冲波）、水下分娩、针刺镇痛；药物性：吸入性镇痛（N2O笑气）、阿片类药物（杜冷丁）、会阴神经阴滞；椎管内阻滞：EA（连续硬膜外麻醉）、CSEA（腰硬联合麻醉）分娩中的自由体位（站立位、蹲坐位、跪位、仰卧截石位等）异常分娩异常分娩（难产）原因：（一）产力异常；（二）产道异常；（三）胎儿异常；（四）精神心理因素。产力异常收缩乏力收缩过强协调性（低张性）不协调性（高涨性）原发性继发性协调性不协调性急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环一、产力异常子宫收缩力异常：宫缩乏力、宫缩过强1.协调性子收缩乏力（低张性）①节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低；②检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷；③宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延长或停滞。宫缩乏力——滞产总产程超过24小时处理：协调性宫缩乏力处理原则寻找原因，判断能否经阴道分娩不同产程阶段，处理原则不一样不协调性宫缩乏力处理原则恢复正常节律性及极性强镇静剂应用必要时剖宫产缩宫素的使用2.5U/500ml浓度，8滴/分钟开始逐渐调整到有效宫缩确保不导致过强宫缩和胎儿窘迫胎儿娩出前严禁肌注或静推缩宫素。二、子宫收缩过强1.协调性子宫收缩过强总产程＜3h，称“急产”2.不协调性宫缩过强子宫强直性收缩分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥子宫痉挛性狭窄环宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置等2.子宫收缩过强的危害：A.胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠地伤；B.母亲产道撕裂、产后出血。3.子宫收缩过强的预防及处理：A.有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、禁用缩宫素；B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂；C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒者应注射VitK1及破伤风抗毒素；D.检查产妇有无软产道损伤二、产道异常（一）骨产道异常骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。（二）软产道异常及处理原则：1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔；2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成；3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤。三、胎位异常是造成难产的常见原因，其中以头先露时胎头位置异常多见。（一）头位难产：持续性枕后位持续性枕横位胎头高直位前不均倾位面先露（二）臀位难产最常见的一种异常胎位。发生率：占分娩总数3%～4%特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率原因：羊水过多、经产妇、子宫畸形、胎儿畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄等。临床分类完全臀单臀混合臀3．诊断（1）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及；（2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢；（3）超声检查。臀位分娩期的处理选择性剖宫产：适于有难产史、骨盆狭窄、高龄初产、足先露、胎儿体重大于3500克阴道分娩：自然分娩、臀位助产及臀位牵引臀位助产的关键在于：堵后出头娩出助产法（三）其他类型胎位异常肩先露复合先露肩先露1．概念：横产式—