产科麻醉处理.

产科手术的麻醉吴新海产科是医闹的重灾区，产科麻醉是麻醉学专业的高危领域第一部分一般产科情况的处理孕妇的生理变化心血管系统血液系统呼吸系统消化系统孕期呼吸系统改变氧消耗增加20％以上，功能残气量降低20％出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要孕期心血管系统的改变心输出量增加每搏输出量增加循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平仰卧位综合征孕期消化系统的改变食道下段括约肌张力降低胃酸生成增加(胎盘胃泌素分泌)分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加误吸和吸入性肺炎的危险增加胃内容物返流仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一预防误吸及肺炎分娩期间少渣饮食(清流食)应用非颗粒性抗酸药,如枸橼酸钠30ml口服胃复安imoriv术前90min口服Ranitidine或simetidine，或术前30miniv全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气Remember!!!即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围Ranitidine只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用全麻插管要应用有套囊的气管插管下胃管排空胃内容不是常规需要孕期中枢神经系统改变硬膜外或腰麻时局麻药用量降低?硬膜外腔充血?神经纤维敏感性增加?组织弥散性增强吸入药MAC降低30%-40%孕期血液系统改变血浆容量增加40％RBC增加20％，Hb下降－生理稀释性贫血纤维蛋白原增加40％凝血因子活性增加高凝状态血小板轻度增加内分泌系统孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加孕期肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠衡及血容量减少的作用对胎儿的抑制有两种途径1.胎儿血流和血氧的影响（间接的影响）2.药物通过胎盘屏障（直接作用）麻醉对胎儿的影响母体的低氧血症降低胎盘血流母体低血压心输出量降低仰卧位综合征子宫动脉压－静脉压胎盘血流=子宫血流=子宫血管阻力儿茶酚胺分泌(疼痛，应激)缩血管药(苯肾上腺素)子宫收缩2.药物的胎盘转运:被动扩散使扩散增加的因素低分子量(500)高脂溶性低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘几乎所有麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘注意:胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运麻醉药物对新生儿的影响硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量－无影响氯胺酮：剂量1mg/kg时，无胎儿抑制1mg/kg–新生儿肌张力增加在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择肌松药:临床剂量不通过胎盘麻醉药物对新生儿的影响吸入性麻醉药:防止病人觉醒并改善子宫血流大剂量–降低子宫张力，增加出血低剂量–无影响氟烷0.5-1%安氟醚0.5-1%异氟醚0.75%避免过度通气(可降低子宫灌注)剖宫产的麻醉选择区域阻滞:•误吸危险低•避免遇到困难插管•产妇与新生儿有交流，有参与感•术后镇痛全麻:•起效快•100%有效•血流动力学可控性好剖宫产的麻醉选择区域麻醉低血压子宫胎盘血流降低局麻药中毒术后头痛全麻困难气道误吸可引起胎儿抑制术中知晓可能区域麻醉的禁忌症病人拒绝低血容量感染：特别是在穿刺部位凝血功能障碍/血小板过低特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥剖宫产手术全麻的指征紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞病人要求区域阻滞有禁忌症血流动力学不稳定的患者麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧安全实施产科全麻气管插管处理总流程图ObstetricAnaesthetists’AssociationandDifficultAirwaySocietyguidelinesforthemanagementofdifficultandfailedtrachealintubationinobstetrics）第二部分病理产科情况的处理病理产科情况的处理前置胎盘和胎盘早剥妊娠高血压综合征妊娠合并心脏病胎盘早剥和前置胎盘术前如何评估？胎盘早剥----DIC前置胎盘----失血性休克常规检查外血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血酶原激活时间、DIC过筛实验警惕发生DIC和肾功能不全胎盘早剥注意事项麻醉管理？产妇和胎儿还好可椎管内，紧急：全身麻醉，开放静脉通路观察尿量防止肾功能衰竭DIC—小剂量肝素红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀妊娠高血压综合征患者，女性，39岁，孕30周，G1P0，因血压升高（182/111mmHg）、头痛以及蛋白尿（24小时尿蛋白6g）入院治疗妊高征的关注点疾病和疾病的鉴别诊断妊高征高血压的分类妊高征的危险因素？发病机制？妊高征的病理病理生理妊高征的并发症妊高征的术前评估与准备妊高征患者首先需要进行的实验室检查妊高征的产科处理哪些药物可以预防子痫的发作硫酸镁的作用机制，中毒的处理，对胎儿的影响子痫的治疗妊高征的术中管理先兆子痫患者，宜选择何种麻醉方法？麻醉检测？椎管麻醉后的低血压处理？如何在全麻下对先兆子痫患者行剖宫产术？如何避免诱导时的高血压什么是HELLP综合征？妊娠高血压综合征妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现发生率7％，出现子痫者为0.3％多数在产后48h内缓解最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，高龄产妇,黑人产妇妊娠高血压综合征病理生理改变：与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降凝血功能障碍：血小板降低，PT延长重度妊高征的临床表现收缩压160－180mmHg，舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白≥5g头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐严重的快速进展的水肿需要尽快处理，中止妊娠妊高征的临床相关并发症CNS:脑水肿/脑出血/惊厥发作低氧,误吸HELLPsyndrome呼吸系统:肺水肿肾衰:蛋白尿，少尿胎盘早剥/DICHELLP综合征在妊高征病人中发生率为5－20％，经产妇更常见在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭妊高征病人的治疗原则确定性治疗措施为中止妊娠对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）在手术中止妊娠前，应当：控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功能障碍保证肾脏灌注，纠正肾衰预防并中止抽搐发作妊高征病人的麻醉选择硬膜外麻醉：为首选有控制血压作用可增加胎盘血流减少出现气道问题的机会避免插管引起的血压波动有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌妊高征病人的麻醉选择腰麻：一般不宜采用可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息妊高征病人的麻醉选择全麻用于硬膜外麻醉禁忌者易出现声门水肿，插管困难肺水肿和脑出血发生率增高在诱导前需控制血压拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压妊高征病人的麻醉血压控制：labetalol:非选择性β受体阻滞剂和轻度α阻断作用可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性诱导前首次2.5-5mgiv.，视情况追加Hydralazine:能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流诱导前首次5mgiv.，视血压下降程度追加剂量妊高征病人的麻醉液体治疗：有效循环血量不足，大量流失到血管外可应用晶体液进行补充，同时监测尿量可依据CVP数值作指导特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压使用升压药应谨慎，防止血压反跳胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿妊高征病人的麻醉纠正凝血功能：常规检查凝血功能血小板降低的病人，应输入血小板如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC妊高征病人的麻醉控制惊厥发作：－硫酸镁的应用具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流首次负荷剂量：2-4g15min缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注常规监测镁离子浓度，防止中毒血浆治疗浓度：4-8mEq/L深反射消失浓度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L常规应用到胎儿娩出后24小时应用镁剂治疗的副作用心肌抑制作用增加病人对肌松药的敏感性可引起产后宫缩无力可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote:CaCl2妊娠合并心脏病孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的10－25％主要的死因有：肺动脉高压冠心病心肌病心内膜炎，心肌炎突发的心律失常妊娠合并心脏病孕期心脏病人面临的主要问题：不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或缺血加重，动脉瘤形成外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血的可能对孕期，特别是产程过程中CO的波动不能耐受妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：术前应了解肺动脉压力情况麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理的关键对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“干”。有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：风湿性心脏病人随年龄增大和孕周增加，出现肺水肿的可能性也随之增加孕期出现房颤的病人比孕前即有房颤的病人出现心衰的可能性高避免麻醉和术中出血引起的低血压，尽量维持心输出量妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速对于心功能3级和4级的病人或肺动脉高压的病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综合征，充分镇痛，减少应激引起的血压波动对于术前应用抗凝药物的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻滞妊娠合并心脏病麻醉选择对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好对维持血压稳定要求高者:全麻相对固定的心输出量:瓣膜狭窄右向左分流:Eisenmenger综合征,Fallot’s四联征，肺动脉高压Thanksforyourattention!