产科麻醉急症羊水栓塞的诊治.

羊水栓塞的诊治病例25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度好转，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无尿，双下肢水肿，中心静脉压高达26cmH2O.后心跳停止。………。病因分析肺栓塞：血栓？羊水？气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫/子痫子宫破裂产后出血产科急症！！！Amnioticfluidembolism(AFE）羊水栓塞是妊娠的罕见，然而致命的并发症。临床表现可以是轻微器官功能异常到凝血异常，循环器官衰竭乃至死亡。历史RicardoMeyer（Brazil）：1926首次描述羊水进入母体循环。SteinerandLuschbaugh（USA）：1941病理学家首次描述羊水栓塞综合症,42例晚期妊娠死亡产妇肺血管里发现粘液，嗜酸物质，角化上皮细胞。Clarke：认为羊水触发体液因子和免疫反应参与了羊水栓塞的过程，提出“妊娠类过敏综合症”的概念Clarke提出的诊断标准(1)Acutehypotensionorcardiacarrest(2)Acutehypoxia(3)Coagulopathyorsevereclinicalhemorrhageintheabsenceofotherexplanations(4)Alloftheseoccurringduringlabor,cesareandelivery,orD&Eorwithin30minutespostpartumwithnootherexplanationforthefindings1突发低血压或心跳骤停2突发的低氧3低凝或严重出血而无其他解释4上述情况均发生在分娩、剖宫产，产后30min内而排除其他情况。流行病学产妇死亡率发生率Morgan’s86％1：8000－1：80，000Clarke61％（占美国产妇死亡的10％）Gibert26％1：20，464UK37％（7％有神经后遗症）对胎儿的影响Clarke：79%存活，其中50%神经后遗症UK：78%存活，其中29%有缺氧性脑病临床表现典型的发生时间：分娩过程和刚分娩后.诱因：急产、外伤、多产、使用催产素、男婴.巨大胎儿或死胎，胎粪污染等（未证实）。典型表现：突发的严重的低血压并发展为循环衰竭而死亡。Table1.常见临床表现Hypotension*Hypoxia*DIC*Alteredmentalstatus*SeizureactivityFeverChillsHeadacheNauseaVomitingEvidenceoffetaldistress低血压（80－100％）低氧（80－100％）DIC（80－100％）意识改变（80－100％）抽搐发热寒颤头疼恶心呕吐胎儿窘迫Morgan’s报道呼吸困难51％低血压27％凝血功能异常12％抽搐10％Clarke’s报道分娩前：抽搐或抽搐样反应30%,呼吸困难27%,胎心慢17%,低血压13%.分娩后：产后出血54%.鉴别诊断ThromboticembolusAirembolusSepticshockAcutemyocardialinfarctionPeripartumcardiomyopathyAnaphylaxisAspirationPlacentalabruptionLocalanesthetictoxicityHighspinalanesthesiaPreeclampsiaoreclampsiaUterinerupturePostpartumhemorrhage血栓栓塞气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫/子痫子宫破裂产后出血病理生理羊水进入母体循环血管堵塞/内源性介质释放（组胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等）肺血管痉挛肺高压低氧心肺毛细血管损伤左心衰/急性呼吸窘迫低氧机制发生率90％（呼吸困难可能是最早的表现早期由于栓塞引起通气/血流比例失衡后期可能是心源性肺水肿气管痉挛15％70％发展为非心源性肺水肿（渗出）凝血异常DIC:高达83％，4h内羊水含促凝因子：tissuefactorⅡⅦⅩ血小板激活因子继发性纤溶亢进意识改变低氧85%有神经后遗症脑病患者抽搐发生率50％.存活者最常见的并发症是神经后遗症诊断临床表现＋鉴别诊断（排除法）早期ECG：SPO2不明原因的严重低血压/呼吸困难有时出血（DIC）可能是先行表现实验室检查血气分析不可少凝血四项、3p试验血常规：Hct下降、WBC增加心肌酶增加补体下降胸片示肺水肿（无特异性）超声心动图：急性左心衰或严重肺高压羊水成分毳毛、角化细胞、粘液等抗粘液抗体（TKH-2）尸检：肺血管发现羊水成分处理只有支持性治疗而无特异性手段支持性疗法：维持氧代谢，支持循环、纠正低凝状态.治疗的最重要目标是防止低氧加重和继发性器官损害。复苏的过程，必须排除其他病因DICRBCPLTFFP冷沉淀诺奇（Ⅶ）及时处理宫缩乏力子宫动脉结扎/子宫切除胎儿救治分娩前发生占65%.如果胎儿成熟，而孕妇发生心跳停止，必须3－4min内娩出胎儿.其他支持CPB体外膜肺（ECM）主动脉内球囊反搏前列环素PGI2处理顽固性低氧大剂量激素/肾上腺素处理过敏反应血浆置换监护ECGSPO2ETCO2ABP(should)CVP(PAWP)足够的输液通路病例25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度好转，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无尿，双下肢水肿，中心静脉压高达26cmH2O.后心跳停止。抢救无效死亡。Summary羊水栓塞仍然不可预防，不可预知。早认识早复苏可明显改善预后。尽管早而恰当的治疗，死亡仍常常不可避免新生儿存活率70%.病理生理仍不清楚诊断采用排除法治疗主要是支持性采用心脏超声和诺奇，可能提高抢救成功率。Thankyou!