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产科麻醉风险与对策麻醉科麻醉—医疗高风险科室只有小手术！没有小麻醉！产科麻醉的死亡原因局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉是区域麻醉致死的首要原因困难气道误吸围产期保健和苏醒期及术后的监护处理局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉产科麻醉风险最大的风险——没有意识到风险的存在生理改变增加了风险麻醉特点：急诊多肥胖病人多常伴有合并症产科本身的特点及医务人员的误区产科麻醉的特点生理与病理状态并存涉及母婴安全均为中青年女性患者及家属麻醉及产科医生特殊状态孕妇生理改变对麻醉的影响循环系统负荷增加，并发症增多耗氧增加而储氧能力减少，易缺氧对各种麻药的需求明显减少返流误吸的危险性增加困难气道插管比例增加妊娠合并症对麻醉有一定的影响子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘肌松药具有高度水溶性和高解度，不易通过胎盘吸入性麻醉药可抑子宫收缩麻醉对胎儿的影响从四个方面减少麻醉风险合理的麻醉选择及时的合并症处理全面的术前准备良好的术中管理全面的术前准备术前评估心肺功能评估，困难气道评估困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因合并症评估：产前子痫、妊高症、肥胖、糖尿病、心脏病、甲亢等术前检查常规检查：应增加凝血功能检查，特别是血小板计数心电图的检查背部的检查术前禁食禁食情况：择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸待产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料有肥胖症、糖尿病、胃食管反流、困难气道、有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况不适合应用饮料麻醉前相关处理不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧），妊高症者降压药持续到术前准备麻醉机和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗预防大出血，建立快速输液输血通道合理的麻醉选择全身麻醉的产妇死亡率要比区域性麻醉的产妇死亡率高椎管内阻滞是产科麻醉的首选，除非有禁忌症对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管麻醉方法：硬膜外阻滞、腰硬联合、腰麻、全麻良好的术中管理监测常规监测外，应有胎心监测必要时行有创监测体位右侧抬高15-30度，将子宫向左移位输液可输入含糖溶液，一般再加乳林和胶体提示：预充胶体能够有效改善在腰硬联合麻醉下剖宫产产妇的血液循环功能，降低患者低血压出现的概率。及时的合并症处理低血压出血妊高症羊水栓塞神经损伤常见合并症仰卧位低血压综合征产妇平卧位下腔静脉、腹主动脉受压，表现为低血压，心动过速，虚脱和晕厥椎管内麻醉后，血管扩张，血容量减少，两者可导致回心血量骤减，终致心肌突然缺血，甚至心搏骤停子宫左倾，切实有效解除子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫。胶体进行扩容，必要时可给予升压药。一旦血压骤降，处理稍有延迟，可致母婴死亡。出血针对原因及时止血补充血容量纠正休克，开放两条以上静脉补充血容量晶体、胶体充分给氧，加强监测，有条件行有创监测输入浓缩红细胞、冰冻血浆、凝血因子、冷沉淀等早期应用肝素，预防DIC对症支持防止感染妊高症妊娠高血压表现为水肿，高血压和蛋白尿等正常妊娠血容量比非妊娠增加了35-40%，而子痫前期孕妇的血容量增加仅16%，其血容量是相对不足的产科医生的处理往往是限制入量已使用各类降压药，会加重麻醉后低血压的发生，且可能对升压药不敏感麻醉后血管扩张在监测下进行液体治疗，在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上利尿羊水栓塞抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选地塞米松、氢化可的松等。控制呼吸、充分给氧解除肺动脉高压：可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、长托宁、酚妥拉明等。抗休克：包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等。防治DIC：尽早使用小剂量肝素，输新鲜血，补充蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂。产科及其他支持对症处理神经损伤穿刺损伤脊髓前动脉综合征粘连性蛛网膜炎血肿压迫产科麻醉风险与对策小结避免反复穿刺，以免神经损伤重度妊高症，高血压合并心脏病应加强有创监测术前不常规使用术前药凝血功能检查为常规检查项目麻醉操作之前建立静脉通道，胎儿娩出前左倾位，避免仰卧位低血压局麻药中不加肾上腺素，以免局部血管收缩，避免术中低血压时造成脊髓损伤麻醉医师首要职责是产妇，兼顾新生儿术后有条件最好进入PACU、重症入ICU产科麻醉争议——术中液体治疗：晶体？胶体？随着对胎儿研究的不断深入，发现不同的方法尽管都可以维持母体血压正常，但可能对胎儿产生不同的影响，如治疗不当，胎儿可能出现低氧，酸中毒等Rout，Jackson等报道用晶体液扩容对消除剖宫产手术椎管内麻醉引起的低血压是无效的文献报道：使用晶体液即使可以短暂的维持母体血压正常，但此时子宫胎盘的血流量已经下降，影响了胎儿有部分研究表示大量输入晶体液还可使部分产妇子宫收缩减弱产科麻醉争议——血小板减少时剖宫产麻醉的选择血小板8×109/L血小板8×109/L血小板5×109/LCEA/CSEACSA禁忌椎管内阻滞文献建议产科麻醉风险与对策——总结第一，提高产科麻醉安全重要性的认识麻醉医师应了解产科麻醉的风险，熟知与麻醉相关的孕妇的生理变化，在麻醉选择与管理中加以注意。这些变化包括呼吸系统、循环系统、神经系统等产科麻醉风险与对策——总结第二，在术前准备术前评估中注意产科病人的特殊性。如急诊病人、饱胃病人、肥胖病人较多，常伴有合并症等。产科麻醉风险与对策——总结第三，严格遵守产科麻醉的诊疗常规及技术规范。充分认识各种麻醉方式在产科麻醉中应用的优缺点，严格掌握适应症与禁忌症，对产科麻醉常见的并发症予以预防并及时处理。产科麻醉风险与对策——总结第四，加强产科麻醉医师的人员队伍素质的培训主要从专业技术水平，医德医风教育、风险意识培养等方面。产科麻醉风险与对策——总结第五，积极开展产科麻醉的新技术合理选用适合产科病人特点的麻醉用药，提高产科麻醉安全性。我们要走的路还很长谢谢！