人体伤残程度鉴定作业指导书

乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书文件编号LACXJD/WI-01-2015页码第1页共9页人体伤残程度鉴定作业指导书版次第1版第0次修改实施日期2015年5月10日1．目的规范人体伤残鉴定工作，确保鉴定活动科学公正。2．编写依据2.1《法医临床检验规范》SF/ZJD0103003-20112.2《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB/18667-20022.3《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-20143.适用范围适用于人体伤残程度及相关鉴定工作。4.程序4.1接待与受理4.1.1伤残鉴定案件，由接待员负责接待，委托方应出具委托书，如为个人委托，则填写本所的《司法鉴定委托书》。符合鉴定条件的由承办案件的第一鉴定人直接受理。4.1.2对不符合鉴定条件或条件暂时不具备的，接待员应做好相关记录，并向委托人（或当事人）说明理由。4.1.3对于疑难、复杂的案件，接待员应向承办鉴定人报告，承办人认为具备条件，可以受理；承办人认为自己的知识和经验验难以胜任的，应及时向技术负责人提出，由技术负责人指派其他鉴定人负责接待与受理。4.1.4函件委托鉴定，签定该协议有困难时，应由委托方提供鉴定委托书。4.2合同评审4.2.1对于本中心鉴定能力范围内的鉴定，由鉴定人进行会同评审。决定受理案件的，应与委托方签定《司法委托协议书》。但对于公检法等单位委托，可不签署协议。4.2.2对于本中心鉴定能力范围内较为疑难、复杂的鉴定委托要求，鉴定室负责人和承办鉴定人组织合同评审，填写《合同评审记录》并签名。4.2.3对于特别复杂，多学科、跨学科鉴定/检验委托要求，由技术负责人组织有关人员进行合同评审，并保存完整记录。4.3鉴定人4.3.1对于一般伤残鉴定案件，由两名以上鉴定人共同鉴定，并实行第一鉴定人负乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书文件编号LACXJD/WI-01-2015页码第2页共9页人体伤残程度鉴定作业指导书版次第1版第0次修改实施日期2015年5月10日责制。4.3.2对于复杂、疑难伤残鉴定案件，由技术负责人组织两名以上鉴定人共同鉴定，其中须有一名具有专业高级职称鉴定人，并实行第一鉴定人与高级鉴定人共同负责制。4.3.3对于涉及专业性问题的鉴定（如听觉功能损害、视觉功能损害，性功能损害等），应由高级职称鉴定人完成，或邀请具有高级技术职称的外部专家进行会诊。4.4人体伤残检验4.4.1颅脑损伤4.4.1.1头皮损伤：检查有无毛发缺失，并测量毛发缺失的范围，以缺失毛发的面积占整个头皮面积的百分数表示，若为小面积毛发缺损，应以“cm2”记录。4.4.1.2颅骨缺损:可通过触诊，并用水笔标记出颅骨缺损的位置和范围，然后计算出缺损的面积；必要时可以通过拍摄X线片或CT扫描，再计算缺损面积。4.4.1.3植物状态：伤者长期处于无意识状态，对外界缺乏认识反应，但有明显的觉醒与睡眠周期，自主呼吸及心跳功能正常，脑干功能存在，丧失自我生存能力。4.4.1.4构音障碍：评定构音障碍时，应尽可能对所有发音器官的功能进行检查，反映发音器官运动功能和言语的微小变化。对客观症状和体征的检查分为：(1)倾听伤者说话时所发出的声音特征；(2)观察伤者的颜面、双唇、舌、颌、腭、咽、喉部和呼吸等静态下的情况；(3)请伤者做各种言语肌随意运动以确定其异常情况。对构音障碍的评测国外学者提出了不同的方法。我国河北省人民医院康复中心自1988年起对Frenchay构音障碍评定法做了增补和修改，编制了构音障碍综合性评定法，在临床上进行了推广和应用(具体方法请参见王玉龙主编《康复医学》，人民卫生出版社)。4.4.1.5对于颅脑损伤致外伤性癫痫者，应详细地询问病史，特别是癫痫发作情况和治疗情况，必要时嘱病人住院观察。同时进行脑电图检查。要尽量明确癫痫发作的类型以及发作的频率。4.4.1.6神经系统检查：见《人体损伤程度鉴定作业指导书》。4.4.2面部损伤4.4.2.1面部瘢痕及面部色素沉着：应认真检查瘢痕或色素形成的位置和范围痕或色素面积占全面部的面积的百分数表示，如面积较小可用“cm2”表示。乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书文件编号LACXJD/WI-01-2015页码第3页共9页人体伤残程度鉴定作业指导书版次第1版第0次修改实施日期2015年5月10日4.4.2.2眼损伤a.上睑下垂：嘱伤者平视前方，观察双侧上睑不能充分提起，如有上睑下垂，应测量上睑下垂的程度。如上睑下垂掩盖部分或全部瞳孔，应做相应的记录和描述。b.凡上下睑缘、睑结膜与球结膜不同程度地脱开或外翻称睑外翻。睑外翻分为三度。Ⅰ°即轻度外翻，表现为睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜。Ⅱ°为中度外翻，这时睑结膜和睑板结膜外翻。Ⅲ°为重度外翻，睑结膜严重外翻，穹隆部消失。同时应检查伤者有无溢泪，睑缘变形，以及睫毛方向的改变。c.眼睑缺损：如有眼睑缺损，应测量缺损的大小和范围，缺损记录方法为：缺损超过1/4、1/3或1/2等表示。d.眼球损伤：检查伤者有无眼球缺失或畸形(塌陷)。4.4.2.3耳损伤a.耳廓缺失：采用透明膜平伏在耳廓前外侧，描记缺损部位及对侧健耳在透明膜上的投影，并计算出缺损面积占全耳面积的百分比。b.耳廓畸形：检查耳廓有无瘢痕形成、挛缩，耳缘、耳轮及耳垂形态是否完整，是否可以辨认等。4.4.2.4口损伤a.口腔：如有口腔损伤时应检查有无牙齿脱落、折断，并详细记录脱落的数量和位置。如有舌损伤，应检查有无舌缺损及缺损的多少(大于1/2，舌尖缺损，舌尖部分缺损)。b.如疑有舌下神经损伤，应检查舌肌有无麻痹。一侧周围性舌下神经损伤，可致同侧舌肌瘫痪，伸舌时偏向患侧。双侧周围性舌下神经损伤，舌肌松弛，伸舌受限，舌体后缩，可压迫会厌，影响呼吸、发音等功能。一侧中枢性舌下神经损伤，可致对侧舌肌瘫痪，但舌常无萎缩。4.4.2.5鼻损伤：检查外鼻部有无缺损(洞穿缺损、鼻翼缺损、鼻半侧缺损、大部分缺损、全鼻缺损)或畸形(驼峰鼻畸形、鞍鼻畸形、歪鼻畸形、鼻翼塌陷)。4.4.2.6颌面损伤a.颌面骨骨折：应通过X线摄片或CT扫描，明确有无颌面骨骨折。如有骨缺损应通过触诊或X线摄片确定骨缺损的位置、大小和范围。b.颌面部软组织缺损：可根据瘢痕的面积和凹陷的深度进行估算。乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书文件编号LACXJD/WI-01-2015页码第4页共9页人体伤残程度鉴定作业指导书版次第1版第0次修改实施日期2015年5月10日c.当有口腔和颞下颌关节损伤时，应测量张口度。张口度检查：正常张口度相当于被检者本人食、中、无名指三指末节横面的宽度。张口度以上、下中切牙切缘间距离为标准。轻度张口受限：大开口时，上下切牙间距仅可并列垂直置入食指和中指。中度张口受限：大开口时，上下切牙间距仅可垂直置人食指。重度张口受限：大开口时，上下切牙间距不能置人食指横径。4.4.3颈部损伤4.4.3.1皮肤：若有瘢痕形成，应测量瘢痕的面积，可用瘢痕形成面积占颈前三角区面积的百分数表示，如果面积较小，可用cm2表示。4.4.3.2咽喉部：应检查有无瘢痕性狭窄，必要时行喉镜检查以明确有无声门狭窄。如有声音嘶哑，应确定声音嘶哑的程度，如在安静条件下与常人语言交流有无困难等。可用能正常语言交流的距离或语言可懂度表示。4.4.3.3气管：通过X线摄片或气管镜检查气管有无狭窄，以及狭窄的部位和程度。4.4.3.4食管：可能过食管镜或X线造影摄片的方法，检查食道有无瘢痕形成，狭窄，以及狭窄的部位和程度。4.4.3.5如有吞咽困难，应对吞咽困难的程度进行分级，分级方法如下：(1)吞咽功能严重障碍：只能进食流质，且进食流质时仍感明显不适。(2)吞咽功能障碍：只能进食流质、半流质，但不能进食软食。(3)严重影响吞咽功能：只能进食流质、半流质、软食，但不能进食普食。(4)影响吞咽功能：虽能进食普食，但进食的速度缓慢且伴有明显不适。4.4.3.6如有呼吸困难，应对呼吸困难的程度进行分级，分级方法如下：(1)呼吸功能严重障碍：安静卧时亦有呼吸困难出现，体力活动完全受限；(2)呼吸功能障碍：室内走动出现呼吸困难，体力活动极度受限；(3)呼吸功能严重受影响：一般速度步行有呼吸困难，体力活动大部分受限；(4)呼吸功能受影响：包括两种情况:第一种情况:蹬楼梯出现呼吸困难;第二种情况：快步行走出现呼吸困难。4.4.3.7如因颈部瘢痕形成，影响颈部活动度时，应仔细测量颈前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转的活动度。具体方法见附录A（引自《事故伤害损失工作日标准GB／T15499—1995》国家技术监督局1995-03-10批准1995-10-01实施）。乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书文件编号LACXJD/WI-01-2015页码第5页共9页人体伤残程度鉴定作业指导书版次第1版第0次修改实施日期2015年5月10日4.4.4胸部损伤4.4.4.1胸廓：有无瘢痕形成及胸廓畸形。对于瘢痕形成应检查瘢痕的位置和数量，并测算面积大小(以占体表面积百分数表示)。疑有骨折者，应进行X线摄片或CT扫描检查，确定骨折的部位、数量，有无畸形愈合等。4.4.4.2疑有肺，胸膜损伤应进行CT扫描或磁共振检查，了解肺叶切除多少或胸膜粘连范围。4.4.4.3如伤者出现呼吸困难，应对呼吸困难的程度进行分级评定。4.4.4.4如有心脏损伤时，应仔细检查有无心功能不全或心律失常。如有心功能不全时应对心功能进行分级评定。目前临床上采用的分级方法，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级：患者患有心脏病，但体力活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，无心衰。II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时不自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛（相当于心衰Ⅰ度或轻度）。III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状（相当于心衰Ⅱ度或中度）。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状和体征,或有心绞痛综合征;内脏瘀血及水肿显著,久病者可有心原性肝硬化（相当于心衰Ⅲ度或重度）。4.4.4.5对于女性伤者，如有乳房损伤，应检查乳房有无缺失或畸形，缺失分为双侧乳房全部缺失、一侧乳房全部缺失、一侧乳房部分缺失。畸形分为外观形态严重不对称；或局部组织隆起和凹陷明显影响外形。4.4.5腹部损伤4.4.5.1有无瘢痕形成及瘢痕位置和数量，并测算面积大小(以占体表面积百分数表示)。对胃、肠、消化腺等损伤者，应明确有无行胃、肠或消化腺切除或修补术治疗，以及切除或修补的范围。必要时可行影像学检查。4.4.5.2对疑有胃、肠、消化腺损伤影响消化吸收功能的进行相应器官功能检查。如小肠吸收功能、肝功能、胰腺功能等检查。并根据体重、肌酐—身高指数、白蛋白浓度、铁蛋白浓度和总淋巴细胞数对伤者的营养状况进行总体评价。营养不良分级见《道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料》(以下简称《宣贯材料》)。乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书文件编号LACXJD/WI-01-2015页码第6页共9页人体伤残程度鉴定作业指导书版次第1版第0次修改实施日期2015年5月10日4.4.5.3对疑有肾功能障碍的，应进行肾功能测定，并对肾功能障碍程度进行分级。肾功能障碍的分级见《宣贯材料》。4.4.6盆部损伤4.4.6.1对疑有卵巢损伤者，应检查卵巢有无缺失或萎缩(分为完全性和不完全性)，必要时可通过B超、腹腔镜或磁共振检查协助确诊。4.4.6.2对疑有输卵管损伤者，应检查输卵管是否缺失或闭锁，必要时可通过子宫输卵管造影术协助诊断。4.4.6.3对疑有子宫损伤者，应检查子宫是否切除或修补，必要时可通过磁共振或子宫造影检查以协助诊断。4.4.6.4对疑有输尿管损伤者，应检查输尿管是否缺失、狭窄或闭锁，如有狭窄要检查其狭窄的部位和程度。必要时可行尿路造影、B超或同位素肾图检查以协助诊断。4.4.6.5对疑有膀胱损伤者，应检查膀胱有无被切除(全部或部分)或修补。必要时可行膀胱镜检查，以明确膀胱切除的部位、大小，是否进行过修补。4.4.6.6对疑有尿道损伤者，应观察伤者小便情