休克的研究进展及诊疗中有关问题的探讨

1休克的研究进展及诊疗中有关问题的探讨近年来休克的发病机理和防治研究有了很大的进展，现已深入到细胞和分子水平，本文就临床实用的一些研究进展和诊疗中的关键问题作一探讨。一、休克的定义、诊断标准、分类、分度及治疗通则：（一）休克的定义：休克是机体由于各种严重致病因素（感染性、低血容量性、心源性、过敏性、神经源性等）引起有效循环血容量急剧减少，导致神经一体液因子失调的急性全身性微循环功能障碍，并直接或间接导致以生命攸关器官的广泛细胞受损为特征的一种综合征。所谓“微循环”是指微A与微V之间的微细循环它分布在全身各个脏器和组织。所谓“有效循环血容量”是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、皮的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。有效循环血量依赖于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当其中任何一个因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌注不足和细胞缺氧而发生休克。所以全血容量减少、血管床血容量增加及心泵功能障碍是休克发生的三个基本因素。在休克的发生和发展中，上述三个因素2常都累及且相互影响。休克时血管容量增加是由于血管扩张，外周阻力锐减、血液滞留于外周血管，致有效循环血量相对不足，而血液总量并未减少，故称为分布异常性休克。血管容量增加可通过神经反射作用或体液因素对小血管的直接作用引起。神经源性休克即由神经反射所引起，过敏性休克、感染性休克由体液因素所引起。(二)诊断标准：（1）有诱发休克的病因；（2）意识异常；（3）脉细速，＞100次／分或不能触知；（4）四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间＞2秒），皮肤花纹、粘膜苍白或发绀，尿量＜30ml／h或尿闭；（5）收缩压＜80mmHg；（6）脉压＜20mmHg；（7）原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上或下降80mmHg以上。凡符合上述第一项、以及第二、三、四项中的两项和第五、六、七项中的一项者，可诊断为休克。（三）休克的分类：休克根据其病因分为以下五类：（1）低血容量性休克：系因急性大量失血、失水（吐、泻、大汗、肠、肠梗阻等）或失血浆所致，失血性休克、烧伤休克、创伤性休克均属此类；（2）感染性休克（又称中毒性休克）：系由于严重的细菌感染（如败血症、胆管炎、腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌感染，也可见于革兰氏阳性菌以及霉菌、病毒和立克次体感染。临床上按其血液动力学改变分为低排3高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩、皮肤湿冷，多见于重症休克或休克后期）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加、周围血管扩张、皮肤温暖；多见于轻型休克或休克早期）两类型。（3）心源性休克：多由于急性心梗、严重心肌炎或心肌病、严重心津失常、心包填塞、肺A栓塞等引起；（4）神经源性休克：系由于外伤、剧痛、骨折、脊髓麻醉过深，脊髓损伤等引起强烈的神经反射性血管扩张、周围阻力锐减、有效循环血量相对不足所致。（5）过敏性休克：系由于机体对药物、异体蛋白等过敏致全身血管骤然扩张所引起。（四）休克严重程度的临床估计（即分度）：见下表：临床表现轻度中度重度一看神志及表情清醒,稍激动烦躁、口渴淡漠、模糊、昏迷唇颊肤色正常或苍白苍白灰暗、微发绀毛细血管充盈时间稍长明显延长显著延长四肢浅静脉轻度收缩显著萎陷（下肢尤甚）萎陷如条索二摸脉搏稍快，＜100次100～120次、细弱＞120次或摸不清4肢端温度稍冷肢端厥冷厥冷到膝肘三测压收缩压稍高、正常或稍低＞10.7kPa(80)10.7～8kPa(80～60)＜8kPa(60)或测不出脉压2.7～4kPa(20～30mmHg)1.35～2.7kPa(10～20mmHg)明显缩小＜1.35kPa(10mmHg)或测不清四尿量ml／h＜30＜200估计血容量减少程度（占全身血容量%）20±%1000ml±35±%2000ml±＞45%2000～3000ml或以上中、重度休克应放置导尿管,1kPa＝7.5mmHg(五)治疗通则：①一般措施：就地抢救，不应远距离搬运；体位：头胸部及下肢均抬高30o；吸O2，2～4L／分；②病因治疗；③应用血容量扩充剂（扩容）：以平衡盐液（可补充功能性细胞外液，有缓冲作用）为主，辅之以适量的低右、代血浆、鲜血、白蛋白等。补液扩容时应注意以下几种情况：a、呕吐时，呕吐物平均每1000ml，补充5%G.S、N.S各500ml、10%Kcl20ml；b、腹泻时每1000ml补充N.S1000ml，5%S.B100ml，10%Kcl20ml；C、大出汗时每24h丧失的盐类5相当于补充N.S500ml,10%Kcl5ml，液体输入以口渴解除为度；d、高热在39℃以上持续24h而无汗，有大量水分从肺呼出，而无电解质丧失，水分丧失可达2000ml，液体输入以口渴解除为度，5～10%G.S为宜；④防治酸中毒：如休克状态已持续1～2h以上，或（及）静滴血管活性药物升压反应不佳，而血容量估计大概已补足，则须考虑有代谢性酸中毒存在的可能，补5%S.B一般以保持血浆CO2结合力不低于18mmol/L(40容积%)的原则，提高CO2—CP4.5mmol/L（10容积%）约需输入5%S.B5ml/kg；⑤应用血管活性药物：应在综合性治疗（矫治原发病因、扩容＜补足血容量＞、纠酸）的基础上选用；⑥应用糖皮质激素；⑦防治并发症：休克引起死亡的三大并发症是：休克肺、心衰与肾衰；⑧其他辅助措施纳络酮是阿片受体拮抗剂，近年来研究证明内啡肽是休克时血压降低的病理生理性因素之一，纳络酮能有效地阻断内啡肽作用于中枢的受体，使内啡肽不起降压作用。临床报告亦显示纳络酮用于顽固性败血性休克有良好的疗效。二、休克与肠源性感染：对于休克的发病机理，人们曾一度重视其微循环和细胞代谢的变化，忽视其继发感染，尤其是内源性感染。许多研究表明，内源性感染主要来源于肠腔。肠道驻生菌进入肠道以外的部位，如肠系膜淋巴结、肺、脾、血液以至全身感染的过程称之为细菌移居（易位）。一定时限的休克能够引起6肠道细菌的易位，这一病理现象已受到人们的普遍关注，对其发病机制的研究也日趋深入。（一）休克时肠源性感染的发生机制：正常状况下，肠道能保护宿主免受肠腔中细菌、内毒素的侵袭，依赖于肠道机械屏障（肠粘膜）、生态屏障（肠道菌群）及免疫屏障等系统的防御作用。重度休克打击后，肠粘膜机械屏障受损可导致细菌的易位及内毒素的过量入血形成肠源性感染。有人证实，失血性休克30分钟，在肠道内菌群还未发生明显失调的情况下，随着肠粘膜机械屏障的的损伤，肠道内细菌已侵入人体。出血性休克90分钟，肠粘膜损伤程度最重，肠源性感染的发生率也最高。分析细菌学的变化规律，发生于休克后肠源性感染可分为两个过程，早期主要起因于休克的直接打击，细菌易位至肠系膜淋巴结或血流，这一阶段是可逆性、一过性的。但当机体防御机能下降时，肠道免疫屏障异常，休克后期（48h之后）肠道菌群发生严重失调可促进细菌及毒素的全身播散，加剧感染的进一步发展（肠道菌群紊乱是临床危重病人常常发生的病理现象。因为在危重病情时，抗生素的长时间应用，往往促进某些条件致病菌的大量繁殖。加之患者胃酸过低或小肠蠕动减弱或肠麻痹出现。更有利于细菌过度生长。有人报告，监护病房的危重病人，发生全身感染的病原菌与其上消化道优势细菌类型完全相同。宿主肠道正常菌群的抑制，G-杆菌的优势繁殖以及移居，能7显著增加机体对肠源性感染的易感性。总之，休克、严重创伤可引起肠道菌群发生生态平衡失调，肠道菌群紊乱能促进肠道细菌易位与肠源性感染的发展，加剧宿主的脓毒状态）。在导致休克的不可逆与多系统器官功能衰竭中具有一定的意义。另外，细菌移居的持续时间及其临床意义与休克严重程度密切相关。轻度休克时，细菌移居在休克后第一天达峰值，随后减少，肠外细菌也迅速被机体清除，从而仅出现一次性菌血症。重度休克时，细菌移居则持续性升高，并因机体清除能力下降，最终引起脓毒血症，加重休克。在休克早期，移居的细菌主要为G＋菌，随后即转为G＋菌，后者与休克感染的关系更加密切。过去一直认为烧伤创面感染是烧伤并发脓毒血症的重要原因，近年来研究进一步证实，肠源性感染也占有重要位置。有人发现，15%和30%的烧伤能显著增加肠道细菌向肠系膜淋巴结、肝、脾等器官移居，其移居范围和细菌数量与烧伤程度有关。烧伤后肠粘膜通透性增加及严重的机械性损伤是烧伤早期肠源性感染的主要因素。烧伤休克救治过晚，休克时间长，休克期度过不平稳，肠道缺血缺氧，易诱发肠源性感染，造成爆发型G－杆菌败血症。另外，感染性休克也能促进肠道细菌移居到肠外。（二）休克时肠源性感染的细菌学：细菌学检查表明，休克时肠源性感染的致病菌主要为大肠杆8菌，肺炎杆菌、乳酸杆菌、绿脓杆菌、其它肠杆菌科肠球菌、肠链球菌和葡萄球菌，其中以肠道杆菌属细菌与继发感染的关系最密切。肠源性感染一般为混合性感染，实验表明，由于细菌间的协同作用，混合感染远较一种细菌感染为多见且严重。其协同作用的机理可能有：a、混合感染对机体免疫力的抑制更显著，有利于致病菌繁殖；b、一些细菌可能与其他细菌生长提供必需的营养；c、改善了细菌生长的局部环境；d、增加致病菌的毒力。除了细菌外，念珠菌亦可造成肠源性感染。（三）肠源性感染的临床意义：自从本世纪40年代抗生素问世以来，创伤继发性感染的病原学发生了显著变化，外源性感染已基本上得到控制，但内源性感染尤其是肠源性感染的发病率却日益增加。Rush等发现，创伤病人细菌血培养阳性率为26%，并与创伤性休克的程度有关，休克愈重，血培养阳性率也愈高。剖腹或尸检结果表明，绝大多数脓毒血症病人无明显感染病灶，提示这些感染来源于肠道的现实性。多器官功能衰竭仍是创伤性休克最严重的并发症，其病因同感染关系密切。据报道尽管约50%MOF病人的细菌血培养阴性，但几乎所有MOF病人都有败血症表现。细菌学检查表明，血液中培养的细菌与肠道驻生菌相同，并在剖腹或尸9检时无明显的感染病灶发现，可见MOF的致病菌来自肠道。因此，创伤性休克并发多器官功能衰竭的病因与创伤后继发脓毒血症密切相关，其中肠源性感染占重要地位。综上所述，失血性休克、创伤性休克、烧伤休克及感染性休克都能引起肠源性感染，进而加重休克，，成为多器官功能衰竭的主要原因之一。因此，临床上对创伤性休克病人进行有效复苏和一般抗生素治疗后，无明显好转时，应考虑到肠源性感染，及时更换强有力的抗生素（如第三代头孢菌素）静脉滴注，病防止肠道菌群紊乱，保护肠粘膜屏障，可得到较好疗效。特别对重症烧伤、创伤或休克病人在作好复苏治疗同时，伤后数小时内静脉滴注针对肠道菌群的抗生素，对预防肠源性感染有积极意义。三、休克时急救液体的研究：（一）近年来有人正在研制一种能载氧、无血型、无病毒传染的复苏液，称之为载氧血液代用品，用以替代血液治疗失血性休克，现已研制出两种，即高氟碳酸溶液和微脂粒囊血红蛋白，现处于临床试用阶段。（二）近年来有人报道应用7.5%高渗盐（Nacl）、6%右旋糖酐液（HSD）作为失血性休克的复苏液体，使液体需要量减少，优于同等量的生理盐水、乳酸钠林格氏液和7.5%高渗盐液，亦优于单纯输入10%右旋糖酐液。其机制是高渗盐液可使细胞内液渗出到细胞外液中，高渗右旋糖酐又使细10胞外液吸收至血循环内。就近报道高渗钠右旋糖酐溶液已在直升飞机转运伤员途中输用。四、休克治疗中的注意事项：休克是一个严重的、变化多端的动态过程，要取得最好的治疗效果，需注意下列5点：①治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步；②对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理变化给予适当的处理，如补充血容量、增强心肌收缩力、解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中毒等措施；③密切观察患者，特别注意中枢N系统、心、肺和肾功能情况。必要时作中心静脉压肺楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行反复的分析，抓住各个阶段的主要矛盾，按病情的变化随时调整用药以及其他治疗措施；④在紧急处理休克的同时积极治疗原发病，找出休克病因，针对病因进行治疗；⑤休克治疗的目的