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附件2优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告样稿缺血性中风（脑梗死）中医诊疗方案临床疗效总结分析报告北京中医药大学东直门医院脑病科一、基本情况缺血性中风（脑梗死）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2011年5月到2011年10月，北京中医药大学东直门医院脑病科开展了中医临床路径的实施工作。期间接受临床路径管理的住院患者共有82例，完成81例，平均住院日17.2天。应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、针灸、推拿、中药薰洗、药浴、刮痧、拔罐以及康复训练等。二、诊疗方案应用情况分析（一）主要治疗方法应用情况完成临床路径的81例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率93.3%，中成药（包括中药注射液）使用率100%，特色疗法使用率96.7%，辨证施治率100%。其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂76例（93.8%），辨证选择口服中成药22例（27.1.%），静脉滴注中药注射液76例（93.8%），针灸治疗65例（80.3%），推拿治疗41例（50.6%），中药熏洗治疗23例（28.4%），康复治疗81例（100%），内科基础治疗79例（97.5%），其他疗法46例（56.8%）。（二）应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好（75%），中等（25%—75%）和差（75%），采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的治疗方法包括：口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、针灸、康复训练和内科基础治疗等；依从性中等的治疗方法有：口服中成药、推拿、中药熏洗和其他疗法。依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如活血化瘀法治疗缺血性中风的疗效比较肯定，应用较好；2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好，如康复治疗逐渐被患者广泛接受，无论是急性期还是恢复期均得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下三个方面：1.某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有部分符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例较低，如中药熏洗方法，适用于中风后手足肿胀、肢体痉挛、疼痛的患者；2.某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他疗法中的一些特色疗法，未被广泛接受；3.国家医保政策限制了某些治疗方法的临床实施，如推拿治疗在医保规定的适应症中不包括脑梗死。三、疗效评价与分析（一）总体效果评价完成临床路径的81例患者中，症状改善80例（98.8%），体征改善80例（98.8%），理化指标改善74例（91.4%）；临床痊愈4例（4.9%），好转76例（95.1%）。临床痊愈及好转占病例总数的100.0%。（二）疗效评价1．评价标准（1）对症状的评价包括对中风病主要症状神识昏蒙，半身不遂、感觉异常，言语蹇涩或不语，口舌歪斜的评价和次症头痛，眩晕，瞳神异常，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调的评价。（2）对神经功能缺损程度的评价采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对神经功能缺损程度进行评价。（3）对患者日常生活能力和预后的评价采用Barthel指数评价日常生活能力，采用改良Rankin量表评价病残程度。（4）对患者出现的并发症进行评价必要时可通过实验室检查和相关量表进行评价，如吞咽障碍可采用洼田饮水试验评价。2．疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、神经功能缺损程度改善为近期主要评价指标；以患者日常生活能力和病残程度为预后评价指标；有并发症者进一步评价其改善程度。本治疗方案的疗效分析如下：（1）改善症状81例患者主症改善81例（100%）；次症改善70例（86.4%），未改善11例（13.6%）。81例患者改善的主症中，肢体无力改善69例，感觉异常改善56例，言语蹇涩或不语改善65例，口舌歪斜改善64例，11例中脏腑患者神志全部转清。81例患者改善的次症中，头痛改善26例，眩晕改善18例，瞳神异常改善12例，饮水发呛改善37例，目偏不瞬改善8例，共济失调改善14例。案例1：王某，男，56岁。主因“昏迷、右侧肢体活动不能10小时”入院。既往高血压病史，形体较胖。突发右侧肢体活动不能，继之出现昏迷，言语不能，烦躁，气粗口臭，喉间痰声辘辘，大便3日未行，口唇红而干，舌红绛，苔黄厚腻，脉弦滑有力，查：T37.1℃，BP180/120mmHg，神昏，双瞳孔等大等圆，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力0级，肌张力略高，腱反射尚适中，右巴宾斯基征阳性。行头颅CT：未见出血灶。入院诊断：中医诊断：中风（痰热闭窍），西医诊断：1.脑梗死急性期，2.高血压病。进入路径后立即给予鼻饲安宫牛黄丸，口服星蒌承气汤3剂后大便日行3次，神志转清，无烦躁，舌质淡红，舌苔薄白腻，脉滑，继续给予化痰通络汤口服，治疗1周后给予针灸及康复治疗，进入路径2周后右下肢肌力2级，能在床上平移。案例2：（略）案例3：（略）病例基本信息表（2）改善神经功能缺损程度应用NIHSS量表评价，意识水平好转11例，凝视好转8例，视野好转9例，面瘫好转56例，肢体运动障碍改善42例，共济失调改善12例，感觉障碍改善53例，语言障碍改善12例，构音障碍改善53例。案例1：患者白某某，男，56岁，右利手，中专学历，主因“右侧肢体活动不利，语言不利2天”入院，损伤部位为左侧基底节区，序号病历号姓名性别年龄入路径时间出路径时间1110021李×男842011-5-12011-5-162110208张×女622011-5-12011-5-20……81119931赵×女602011-10-292011-11-18急性起病，症状进行性加重，既往体健，无家族脑血管病病史。入院后进入本路径，评价语言学特点为非流畅失语，大约每分钟20～30个字，患者对疾病有较强的自省力，语言理解和表达均受损，理解明显好于表达，复述和书写不能，有错语、言语启动困难和持续现象，自发语少，有言语失用和探索行为，易疲劳有失语法现象出现。根据诊疗方案采用中医特色语言康复治疗，以针刺和现代语言康复训练为主，针刺治疗包括头针、舌针、耳针、体针，以醒脑开窍、化痰通络为治法，采用毫针刺法、刺血疗法与针刺的扬刺手法相结合，并根据语言学评价特点制定相应的现代语言康复训练治疗方案。治疗14天后患者语言功能明显改善，流畅度明显改善，日常会话和自发语每分钟可达到60—70个字左右，错语、言语启动困难均有改善，言语失用、持续现象和探索行为消失，仍偶有失语现象发生。案例2：（略）案例3：（略）病例基本信息表序号病历号姓名性别年龄入路径时间出路径时间1110357许×女642011-5-22011-5-222110409范×女822011-5-32011-5-2262117954刘×女662011-9-32011-9-22（3）提高日常生活能力，改善预后应用Barthel指数量表评价，大便失禁改善16例，小便失禁改善23例，修饰独立性方面改善66例，用厕自理性方面改善34例，吃饭自理性方面改善68例，转移自理性方面改善45例，活动独立性方面改善36例，穿衣自理性方面改善57例，上楼梯独立性方面改善33例，洗澡自理性方面改善12例。应用改良Rankin量表评价病残程度，入路径7天平均为2.64分，出路径时平均为2.15分，60％患者残疾程度评分减少1分以上，降低了病残率。案例1：患者张某某，男，42岁，主因“右侧肢体活动不能4月入院”。既往糖尿病、房颤病史，本次急性起病，发病即达高峰，主要表现为右侧肢体活动不能，昏迷，凝视麻痹，在外院经治疗后神志转清，转院到康复专科医院康复训练，治疗3月后患者偏瘫症状仍无变化，遂来本院求诊。入院时患者右侧肢体肌力0级，肌张力低，语声低微，二便失禁，困倦乏力，动则汗出，舌质淡暗，苔薄白腻，脉结代，患者卧床，各项日常生活如吃饭、用厕、洗漱等均不能自理。中医辨证属气虚血瘀证，进入路径后根据诊疗方案口服益气活血方药，静脉滴注生脉注射液，针灸治疗采用针刺与电针，施补法为主，治疗14天后患者右侧肢体肌力1级，肌张力适中，语声有力，乏力及出汗症状均明显好转，能坐在床上独立吃饭、洗漱，在此基础上加入康复训练，入路径28天后患者右侧肢体活动不利明显改善，肌力达到3级，能在床上与轮椅间转移，无二便失禁，好转出院。案例2：（略）案例3：（略）病例基本信息表序号病历号姓名性别年龄入路径时间出路径时间1110357许×女642011-5-22011-5-222110409范×女822011-5-32011-5-22……72118767方×男702011-9-272011-10-16（4）减轻并发症的发生和严重程度81例患者中，仅有2例（2．5％）患者患有肺炎，明显低于发生的平均水平（5.6%），经治疗后全部痊愈。采用洼田饮水试验评分作为评价工具，吞咽障碍患者经过本诊疗方案治疗后，治疗前后差值平均值为2.05，而经单纯吞咽功能康复训练的患者治疗前后差值平均值为1.50，说明本诊疗方案使患者吞咽障碍的症状改善明显。案例1：患者葛某，女，69岁。既往高血压、糖尿病病史，2年前曾有脑梗死病史，遗留口角左歪，此次主因“左侧肢体活动不利、吞咽困难2月”入院。进入路径后采用洼田饮水试验进行吞咽功能评价，评分为5级（差），采用针灸配合吞咽功能康复训练进行治疗。针刺取穴：风池、风府、百劳、廉泉、夹廉泉、金津、玉液、合谷、太冲、通里等，患者先取坐位，针刺风府、百劳，待得气后施予平补平泻法30秒后起针，然后令患者仰卧，取1.5寸毫针分别对金津、玉液两穴进行放血，以上操作完毕后，最后针刺风池、通里、合谷、太冲、廉泉、夹廉泉，风池、通里施予平补平泻法，合谷、太冲施予提插或捻转泻法，留针30分钟。每日1次，10天为1个疗程，共进行了2个疗程治疗，患者吞咽障碍症状明显好转，采用洼田饮水试验进行吞咽功能评价，评分为2级（良）。案例2：（略）案例3：（略）病例基本信息表序号病历号姓名性别年龄入路径时间出路径时间1112223常×女782011-7-42011-7-242112376杨×女682011-7-42011-7-21……30119275张×男642011-10-162011-11-1-10-三、中医药的作用分析（一）脑梗死临床治疗难点分析西医对脑梗死的干预多根据不同病因、发病机制、临床类型和发病时间等确定治疗方案，有循证医学证据的干预措施主要包括溶栓、抗血小板和康复治疗，但仍然未能完全解决脑梗死高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的问题。急性期病死率达5%～15%，死亡原因多数由于脑部病变本身和较为严重的并发症。存活的患者中，70%左右残留较严重的后遗症，对部分并发症缺乏行之有效的治疗方法，如中风后偏瘫痉挛状态、吞咽障碍、语言障碍等。（二）中医药的作用分析从疗效分析中可以看出，本诊疗方案采用综合治疗方案进行辨证论治，减轻了患者神经功能缺损程度，改善了临床症状，减轻了病残程度，从而提高了患者的生活质量。具体分析如下：1．降低了急性期的病死率：急性期死亡原因多由于脑部病变加重，或严重的并发症。中医药治疗有助于减轻病情进展速度，进入本路径的中脏腑患者11例在治疗后7—10天内神志转清，症状减轻。尤其对于神志障碍辨证属于痰热腑实，清窍内闭的患者，采用星蒌承气汤有利于神志转清，可以有效地减轻脑水肿，并减少严重并发症的发生，如肺部感染、急性上消化道出血等。2．减轻神经功能缺损程度：中医综合治疗方案可以有效地改善中风患者的神经功能缺损程度，针对缺血性中风痰瘀阻络的基本病机，采用化痰通络、益气活血法治疗，已经得到广泛共识，并有循-11-证医学证据支持，这两种治法在本组病例中应用较多，对于促进患者的神经功能恢复具有积极的作用。3．减轻部分并发症状的程度：中风后偏瘫痉挛状态、吞咽障碍等一直是康复训练