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第三次课一、实习目的（一）熟悉各型肝炎的流行病学特点，发病机制和主要特色，治疗原则。肝功、肝癌生化检查。掌握各型肝炎临床特点，病原学特征，肝炎病毒标志的意义，诊断依据，（二）掌握腹泻鉴别诊断。掌握伤寒的临床表现，诊断依据，了解伤寒的流行病学特点，熟悉伤寒的发病机制，治疗原则。（三）掌握菌痢的发病机制，临床表现与诊断依据，治疗方法，了解菌痢的流行病学特点，了解致贺菌属的特征。（四）掌握霍乱的临床表现，诊断依据，治疗方法。了解霍乱弧菌的特征，熟悉霍乱流行病学特点，发病机制。（五）掌握阿米巴病临床表现，诊断依据，治疗原则。熟悉阿米巴病发病机制。了解阿米巴病流行病学特点，溶组织内阿米巴的生活史。（六）熟悉艾滋病主要表现。二、实习内容（一）淤胆型肝炎、重型肝炎、肝炎后肝硬化临床特点，治疗原则。（二）甲、乙型等肝炎病毒血清标志意义，肝损害、肝癌的生化检查。（三）腹泻的鉴别诊断，常见消化道传染病诊断、鉴别及治疗。（四）病例讨论，艾滋病录像。第一节一淤胆型肝炎1淤胆型肝炎又称胆汁淤积型肝炎。临床表现为完全梗阻性黄疸。本病系肝细胞性黄疸，主要机制是肝细胞合成胆汁酸成分失调，不能有效形成亲水性胆汁分子团，导致肝细胞分泌胆汁障碍，故应视为特殊类型的肝细胞性黄疸。5型肝炎病毒均可引起。诊断主要依靠以下几点：a起病于急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，b完全梗阻性黄疸持续３周以上最重要。皮肤瘙痒(可能是由一种肝细胞合成的鸦片样物质，随胆汁排泄引起瘙痒)，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K1肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，c并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。2鉴别肝内梗阻性黄疸：药物性肝内胆汁淤积（有用药史；无黄疸前期表现；有些药物过敏表现，皮疹，E↑；与用药相关；病毒指标阴性）、妊娠黄疸（于妊娠后期，总胆85.5μmmol/L以下；ALT正常或3～4倍升高；皮肤严重瘙痒，夜间尤重，分娩后2周消失）、原发性胆汁性肝硬化（抗线粒体抗体大都阳性）、先天性非溶血性黄疸Dubin-Johnson和Rotor综合症（时轻时重，持续黄疸，ALT、AKP正常，家族性）鉴别肝外梗阻性黄疸：胰头癌，壶腹癌，胆管癌等，必需影像学检查。3淤胆型肝炎的治疗黄疸较重，持续时间长，选用氢化泼尼松每日40～60mg口服或氟美松每日10～15mg溶于葡萄糖液内静脉滴注。泼尼松口服30mg/日，5天，如血清胆红素降40%以上，提示肝炎诊断。试用思美泰，熊胆（为亲水性双羟胆汁酸，作为拮抗剂用于淤胆时的置换疗法），苦黄，茵陈等。瘙痒明显者可口服消胆胺（一种树脂，在小肠与胆盐结合，服用后胆汁酸水平降低，影响脂溶性维生素吸收）。二重型肝炎1重型肝炎诊断标准：(1)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，２周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。(2)亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。(3)慢性重型肝炎其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清总胆红素大于正常10倍）。为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：(1)早期符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。(2)中期有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～＞20%。(3)晚期有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。2鉴别诊断2.1妊娠急性脂肪肝特点：初次妊娠末期；急性腹痛、血清淀粉酶升高；严重黄疸但尿胆红素阴性；B超脂肪肝波形。2.2药物引起的重型肝炎如利福平、扑热息痛、酮康唑等，无黄疸前期表现，有用药史。2.3此外，在急性重型肝炎临床黄疸尚不明显时，应注意与其它原因引起的消化道大出血，昏迷、神经精神症状相鉴别。3重型肝炎的治疗应及早采取合理的综合措施，加强护理，密切观察病情变化，及时纠正各种严重紊乱，防止病情进一步恶化。3.1支持疗法（1）严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，早期治疗，防止继发感染。（2）每日摄入热量维持在67～134KJ/kg。饮食中的蛋白质含量应严格限制（血浆蛋白低、腹水时成人100-120g/d，肝性脑病时小于40g/d），昏迷者禁食蛋白质。给予足量的维生素（E、C、B族、K）并予高渗葡萄糖溶液静脉滴注，其中可加能量合剂和胰岛素。入液量及糖量不可过多，以防发生低血钾及脑水肿。但时间糖浓度过高时肝脏不能同化而以尿糖排出，脂肪乳是必要的。有条件可输入新鲜血浆、白蛋白或新鲜血。注意液体出入量平衡，每日尿量一般以2000ml左右为宜。（3）维持电解质和酸碱平衡根据临床和血液化验以确定电解质的补充量。低钾者每日应补钾3克以上，低钠早期一般仅限液体，可酌予生理盐水，不宜用高渗盐水纠正，使用利尿剂时注意防止发生低钾血症及碱中毒。3.2阻止肝细胞坏死，促使肝细胞再生（1）胰高糖素一胰岛素（G-I）疗法：胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于葡萄糖液内静脉滴注，每日1～2次。（2）肝细胞再生因子静脉滴注或人胎肝细胞悬液静脉滴注，初步报告疗效较好。3.3改善微循环莨菪类药物有改善微循环障碍的作用，丹参、低分子右旋糖苷，前列腺素E亦有改善微循环的作用。3.4防治并发症（1）肝性脑病的防治①预防和治疗氨中毒：(a)减少氨由肠道吸收：限制蛋白质摄入量（〈0．5克/公斤〉；口服乳果糖15～20克一日3次，或食醋30ml+温水100ml保留灌肠；禁用含氨药物。(b)降低血氨：天门冬氨酸钾镁静脉滴注。(c)还原型谷胱甘肽，其SH键参与体内多种重要生化反应，如与化学毒物或活性氧代谢产物等有害物质结合，通过抗氧化反应而保护肝细胞膜及改善肝功能。②纠正氨基酸比例失衡提高血中支链氨基酸、亮氨酸、异亮氨酸的比例，可竞争性地减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从而减少神经抑制介质5-羟色胺的形成，有利于防治肝性昏迷。可予复方支链氨基酸制剂500ml/日静脉滴注。（2）脑水肿的防治如出现颅内压增高的征象，应及时静脉给予高渗脱水剂（如20%甘露醇、25%山梨醇等）及利尿剂。并可给东莨菪碱或山莨菪碱以改善微循环。使用脱水剂时应注意维持水与电解质平衡以及防止心脏功能不全。（3）防治出血给予Vit-k1肌注或静脉滴注、凝血酶原复合物或新鲜血浆滴注等。如有胃肠道大出血，可给予新鲜全血静脉滴注，胃粘膜糜烂或溃疡引起渗血者可予三七粉或云南白药口服。（4）防治肝肾综合征注意避免各种诱发因素，如大量放腹水，过度利尿，消化道大出血导致引起的血容量下降，低钾血症，重度黄疸、继发感染、播散性血管内凝血以及肾毒性药物的使用等。当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期采用透析疗法。（5）防治腹水静脉滴注白蛋白、新鲜血浆等以提高血清白蛋白水平；使用利尿剂时注意并用具排钾（如呋塞米）和潴钾（如安体舒通、氨苯蝶啶）作用者，以避免引起电解质失调。（6）防治继发性感染精心护理，诊疗操作尽可能做到无菌；在病程中注意观察有无腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象；在使用皮质激素的患者，感染的临床表现常不明显，尤应提高警惕。一旦发生感染，应及早选用敏感的抗感染药予以控制，且注意药物须对肝、肾无毒性或影响较小。3.5抗病毒药物（见慢性肝炎的治疗）3.6免疫增强及免疫调节疗法（见慢性肝炎的治疗）。3.7肾上腺皮质激素急性重型肝炎早期应用可能有益。可予琥珀酰氢化可的松每日300～500mg加于葡萄液内静脉滴注，5～7天为一疗程。宜同时给予免疫调节剂。3.8人工肝支持疗法如血液透析、血浆交换、肝脏移植、交叉循环可部分除去血液中的有害物质，代偿肝脏功能。但尚存在不少问题。3.9肝移植三肝炎肝硬化诊断标准：(1)肝炎肝纤维化主要根据组织病理学检查结果诊断，Ｂ超检查结果可供参考。Ｂ超检查表现为肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层连蛋白（LN）四项指标与肝纤维分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。(2)肝炎肝硬化是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-PughA级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-PughB、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征。②静止性肝硬化ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断：Ｂ超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。第二节一肝炎病人示教，1学生对指定病例进行重点的病史询问病史采集要点：起病缓急和病程长短，疼痛性质（隐痛、钝痛、绞痛、），疼痛与体位变动、呼吸运动和活动的关系。是否伴发热、畏寒、寒战、出汗、黄疸（出现时间、深浅、变化情况）。各主要症状的演变。一般状况、体重改变、体力改变、大小便、既往史、腹泻史、接触史，其他传染病史。2体检体格检查要点：T，P，R，BP，一般情况，面容，皮肤巩膜有无黄染，各组淋巴结、头颈部、心肺、腹部隆起、腹直肌紧张度、腹壁静脉、肝浊音界（上界），肝脾大小，压痛，质地，移动性浊音、脊柱四肢，下肢浮肿、神经反射。3学生报告病史及体检结果。由教师提供有关辅助检查和实验室资料，在老师指导下围绕以下问题进行临床讨论教师核实、补充，介绍其他有关资料。4结合病例进行讨论。教师指导、启发、提问及总结。5讨论参考题：（1）本病例有