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病理学教研室教案授课时间：2006.６.２３课程名称病理学年级04本专业、层次临床5、6合班授课教师唐学清职称副教授课型(大、小)大学时２授课题目（章、节）伤寒细菌性痢疾基本教材或主要参考书病理学第六版主编李玉林教学目的与要求：目的：认识和掌握伤寒和菌痢病因和病机，病变与临床病理联系要求：掌握伤寒、急性细菌性痢疾的病变及临床病理联系。熟悉伤寒的结局和并发症；其它单核吞噬细胞系统及其脏器的病变；慢性菌痢的病变和结局。了解伤寒的病因及发病机制；细菌性痢疾的病因、传染途径和发病机制。内容与时间安排，教学方法：内容：１、伤寒４０分钟２、细菌性痢疾３５分钟３、小结５分钟方法：1、课堂讲解中应用多媒体投影系统进行图文并茂方式讲解，适当使用板书2、幻灯片或多媒体内尽量结合图像,说明形态学特点3、讲解中适当提问、举例、结合临床，以启发思维、加深印象和理解并提高学习积极性4、讲授结束时，对重点和难点部分进行小结教学重点、难点：重点：１、细菌性痢疾的病变和临床病理联系，其中又以急性细菌性痢疾的病变和临床病理联系为重点。２、伤寒的病变及临床病理联系。病变中又以肠道病变为其重点。难点：伤寒的发病机制。教研室审阅意见：教研室主任签名：年月日基本内容教学手段课堂设计和时间安排2伤寒（Typhoidfever）●概念：由伤寒杆菌引起的急性传染病●病变性质：急性增生性肉芽肿性炎●病变部位：全身单核巨噬细胞系统，以回肠末端淋巴组织的病变最明显●临床表现：持续高热、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹、嗜中性粒细胞等减少一、病因及发病机制⒈病原体：伤寒杆菌（沙门氏菌属），属G－①致病作用：菌体裂解时释放的内毒素②抗原性：菌体O抗原；鞭毛H抗原表面Vi抗原（可产生相应抗体，有一定的诊断价值）⒉传染源：病人/带菌者⒊发病机制伤寒杆菌→胃（细菌大部分被杀灭）→小肠→肠壁淋巴组织（回肠下段集合、孤立淋巴小结）↓已致敏淋巴组织发生过敏反应→肠粘膜坏死、脱落↓细菌随胆汁进入小肠肠系膜淋巴结─ＭΦ吞噬、繁殖↓初次入血血─菌血症→→→胆囊（细菌大量繁殖）—慢性带菌者↓全身ＭΦ吞噬、繁殖（潜伏期）—肝、脾、淋巴结肿大↓（细菌+毒素）再次入血↓败血症──全身中毒症状─各器官病变二、病变及临床病理联系㈠基本病变──急性增生性炎伤寒细胞●来源：组织细胞/血中单核细胞的巨噬细胞增生●形态：体大；胞浆丰富淡染，内有红细胞、伤寒杆菌、细胞碎片等吞噬物；核偏位，呈圆/肾形。伤寒小结（伤寒肉芽肿）：——由伤寒细胞聚集成团，形成小结节●部位：全身单核巨噬细胞系统，尤是肠道淋巴组织最常见，肠系膜淋巴结、肝、脾、骨髓次之●特点：无中性粒细胞浸润●意义：具有诊断意义㈡肠道病变⑴部位：最常见于回肠下段集合和孤立淋巴小结⑵分期①髓样肿胀期（病程第1w）●大体：回肠下段淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面（呈脑回状），动画简表提问提问图片提问图片提问图片３５分钟强调概念结合动画逐步展示伤寒杆菌的致病机制，并将发病过程与病变分期联系起来，深入浅出，使学生既容易理解又感兴趣。什么是菌血症、败血症？１、慢性炎症的病变特点？２、是否有表现为增生为主的急性炎症？●结合图片讲解伤寒细胞的特点—胞浆内含物什么是肉芽肿性炎？●伤寒肉芽肿的形态特点及意义●伤寒病的病灶中为何无中性粒细胞浸润？病理变化与临床表现结合起来讲述强调病变●髓样肿胀期：体温阶基本内容教学手段课堂设计和时间安排3色灰红、质软。●镜下：肠壁淋巴组织内有伤寒小结形成，肠壁充血水肿，粘液分泌↑②坏死期（病程第2w）●大体：病灶中央粘膜灰白/黄绿色，无光泽边缘粘膜肿胀●镜下：病灶肠壁粘膜及淋巴组织坏死③溃疡期（病程第3w）●大体：溃疡病灶圆/椭圆，大小不一，边缘高起，底凹凸不平，溃疡长轴与肠纵轴平行●镜下：可见溃疡，坏死物，伤寒小结④愈合期（病程第4w）●肉芽组织增生填补溃疡，上皮再生—愈合●较大病灶——瘢痕修复（不易致肠狭窄）2.其它单核吞噬细胞系统：肠系膜淋巴结、肝、脾肿大，骨髓增生，伤寒小结形成，可伴灶性坏死3.其它脏器：胆囊：细菌（+）炎症轻→慢性/终身带菌者肌肉：凝固性坏死肾：免疫复合物性肾炎心肌：心肌炎→相对缓脉皮肤：玫瑰疹㈢临床病理联系⒈体温：升高至40℃±⒉肥达氏反应：●无特异性，只具辅助诊断意义●2W±开始出现阳性，可持续数月●抗O抗体凝集效价1∶80或以上●抗H抗体凝集效价1∶160或以上⒊血、粪、骨髓细菌培养●第1~2w血、骨髓培养（+）—败血症●第3~4w粪培养（+）—肠粘膜溃疡形成，坏死物脱落三、并发症⒈肠出血：常见，发生于溃疡期。若大出血→出血性休克→死亡⒉肠穿孔：溃疡期→弥漫性腹膜炎，严重者：中毒性休克→死亡⒊支气管肺炎：小儿多见四、死亡原因败血症、肠穿孔和肠出血伤寒病小结●由伤寒杆菌引起的急性增生性炎●全身ＭΦ反应性增生形成伤寒细胞●病变以回肠下段淋巴组织最明显●诊断性特征—伤寒小结细菌性痢疾（Bacillarydysentery）图片图片图片提问图片图片图片提问图片图片简图梯状升高、食欲下降、腹泻、血培养（+）●坏死期：体温持续高热（稽留热）、表情淡漠、相对缓脉、全身乏力、肝脾肿大、皮肤玫瑰疹、血中白细胞减少、血培养（+），骨髓培养（+）坏死的结局有哪些？●溃疡期：同坏死期，粪培养（+），骨髓培养（+），肥达氏反应阳性，可出现肠出血、肠穿孔等合并症●肠伤寒和肠结核的溃疡有何不同？●愈合期：症状好转，粪培养（+），肥达氏反应阳性简单了解绘制一幅“伤寒病临床特征与肠道病变关系图”，根据该图讲解临床联系结合病变解释肠穿孔、肠出血３５分钟基本内容教学手段课堂设计和时间安排4一、病因和发病机理1.病原体：痢疾杆菌（G－短杆菌）●按抗原结构和生化反应分为四群福氏（B）宋氏（D）释放内毒素鲍氏（C）志贺氏（A）——释放内、外毒素2.是否发病的取决因素⑴细菌致病力●侵蚀力：菌毛具有粘附并穿入上皮细胞的能力，是其致病的主要因素●内毒素：破坏细胞；毒血症⑵机体抵抗力●全身●局部：胃酸、肠道菌群及IgA3.传染源：病人和带菌者4.传播途径：●经口传染●夏秋多发，苍蝇是重要的传播媒介5.发病机理：痢疾杆菌→胃（细菌大部分被杀灭）→乙状结肠、直肠→肠粘膜上皮细胞及固有层繁殖并释放毒素→肠管病变↓入血（毒/败血症）全身中毒症状二、病变及临床病理联系⒈部位：乙状结肠、直肠⒉类型⑴急性菌痢●卡它性炎─初期粘液分泌↑，粘膜充血水肿、点状出血，中性粒细胞等浸润●假膜性炎─特征性改变粘膜表层坏死，渗出物形成假膜（由大量纤维素、坏死物、中性粒细胞、红细胞、细菌、浆液等形成），呈糠皮状，灰白/灰绿/暗红●溃疡形成（病程约1w后出现）溃疡特征：浅表，呈大小形状不一的“地图状”，溃疡间粘膜披覆有假膜●临床表现①全身症状：发热、乏力②消化道症状：食欲↓，阵发性腹痛、腹泻，粘液脓血便，里急后重③并发症（少）：大关节炎、肠出血/穿孔⑵中毒型～●特点①2~7y儿童多见，常由毒力较低的福氏、宋内氏菌引起②全身中毒症状明显，肠道病变和症状轻—卡它性肠炎动画简图图片提问图片图片提问图片结合微生物学知识，简单介绍痢疾杆菌的一般特点及其致病机制。掌握其常见的传播途径，有助于预防该病流行结合动画，逐步解释其发病机制。强调：①好发部位—乙状结肠、直肠②全身中毒症状—多为毒血症③乙状结肠、直肠受炎性刺激—里急后重强调病变特点：假膜性炎什么是纤维素性炎、假膜性炎？菌痢的溃疡有什么特点？结合病变讲解临床表现强调特点和危险性基本内容教学手段课堂设计和时间安排5③起病急，数小时可有中毒性休克/呼衰⑶慢性～：病程＞2月——特殊的肠道病变：形成慢性溃疡●大体：①溃疡较深（多达肌层），边缘不规则呈息肉状增生，底部不平整②肠壁增厚、变硬甚至肠腔狭窄●镜下：溃疡处淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维组织增生，瘢痕形成图片图片图片强调病变特点小结伤寒●由伤寒杆菌引起的急性增生性炎●全身ＭΦ反应性增生形成伤寒细胞●病变以回肠下段淋巴组织最明显●诊断性特征—伤寒小结急性菌痢由痢疾杆菌引起的假膜性炎好发于直肠、乙状结肠菌痢、伤寒、肠结核三者的溃疡有何不同？５分钟复习思考题、作业题名词解释：伤寒肉芽肿问答题：１、菌痢、伤寒、肠结核三者的溃疡有何不同？２、试述肠伤寒的病理变化。下次课预习要点性病实施情况及分析