低剂量降调节改良超长方案在重复周期IVF

低剂量降调节改良超长方案在重复周期IVF/ICSI-ET患者中的应用摘要:探讨低剂量促性腺激素释放激素激动剂(GnRH－a)改良超长降调节对体外受精／卵胞浆内单精子注射一胚胎移植术(IVF／ICSI—ET)结局的影响。方法：选择2011年7月至2013年7月在我院既往已行IVF／ICSI—ET1-3周期未孕患者226例，其中A组多囊卵巢综合征(PCOS)患者86例，B组卵巢低反应患者43例，C组单纯输卵管因素或男方因素患者97例，所有患者在前一周期中均为常规长方案促排卵。在本周期中均采用改良超长方案，两次降调节达菲林用量均小于或等于1.25mg(1/3支)。比较三组患者前后两个不同促排卵周期超促排卵天数、Gn用量、启动日及HCG日血清激素水平、获卵数、优质胚胎率、临床妊娠率等。结果：三组患者前后两个周期HCG日E2值及P值、HCG日子宫内膜厚度、获卵数、受精率、优质胚胎率比较无统计学差异(P＞0.05);三组的改良超长周期Gn总剂量C组增加，A、B两组减少，但均无统计学差异(P＞0.05);启动日FSH值、胚胎着床率、临床妊娠率，改良超长周期较长方案周期高，Gn天数缩短，均有统计学差异(P＜0.05)。结论：低剂量降调节改良超长方案对于大多数患者是一种有效、经济的促排卵方案。【关键词】IVF/ICSI-ET改良超长方案促性腺激素释放激素激动剂多囊卵巢综合征卵巢低反应Applicationoflowdosereductiononmodifiedsuper-longdown-regulationprotocolinrepeatingcyclesofIVF/ICSI-ETpatients.CHENYan,JIAXiao-LiTheCenterofreproductive,MaternalandchildhealthcarehospitalofShaoguan,Guangdong,512026)[Abstract]Objective:Toinvestigatetheeffectoflowdosegonadotropinreleasinghormoneagonist(GnRH-a)modifiedlongdownregulationofinvitrofertilizationandintracytoplasmicsperminjectionandembryotransplantation(IVF/ICSI-ET)outcome.Methods:From2011Julyto2013JulyinourhospitalintheIVF/ICSIhasbeenET1-3cyclenon-pregnantpatientsin226cases,Agroupofpolycysticovarysyndrome(PCOS)patientswith86cases,groupB43casesofpatientswithovarianpoorresponse,Cgroupoftubalormalefactorsinpatientswith97cases,allpatientsinthepreviouscycleareconventionallongprotocolovulation.Improvedlongprogramwasappliedinthiscycle,twotimestheamountofthedownregulationofTamifluislessthanorequalto1.25mg(1/3).Comparisonofthreegroupsofpatientsbeforeandaftertwodifferentovulationhyperstimulationdays,thedosageofGn,starttheserumhormonelevels,andHCGthenumberofretrievedoocytes,high-qualityembryorate,clinicalpregnancyrate.Results:HCGfortwocycles,threegroupsofpatientsbeforeandaftertheE2valueandPvalue,HCG,endometrialthickness,numberofoocytes,fertilizationrate,highqualityembryorateshowednosignificantdifference(P0.05);modifiedlongperiodGntotaldoseofCthreegroup,Btwogroupwereincreased,Adecreased,butthetherewasnostatisticaldifference(P0.05);startontheFSHvalue,implantationrate,clinicalpregnancyrate,improvementoflongcyclelongerprojectcyclehigh,Gndays,withsignificantdifference(P0.05).Conclusion:Lowdosedownregulationimprovementoflongprogramisaneffective,economicalovulationinducingschemeforthemajorityofpatients.[Keywords]IVF/ICSI-ET;Modifiedsuper-longdown-regulationprotocol;GnRH－a；PCOS；Poorovarianresponders近年来IVF的临床妊娠率因为临床方案的改良及个体化有了明显提高。目前运用最广泛的促排卵方案仍为经典长方案。龚斐，卢光琇等[1]对子宫内膜异位症、PCOS及一次降调不全行IVF的不孕患者,采用超长方案加HMG促排卵大大的提高了成功率。我们于2011年7月开始对已行长方案IVF-ET失败后的患者在下一周期采用改良超长促排卵方案，现对前后两个周期的妊娠结局进行回顾性比较分析如下：1.对象与方法1．1研究对象:2011年7月至2013年7月选择在我院既往已行IVF／ICSI—ET1-3周期未孕或流产患者226例，其中PCOS患者86例，卵巢低反应患者43例，单纯输卵管因素或男方因素患者97例。PCOS的诊断按鹿特丹标准。纳入卵巢低反应的标准〔2〕:①年龄≥38岁，②血清基础FSH≥10IU/L，③月经第三天窦卵泡数﹤5枚，④既往IVF－ET促排卵示卵巢反应不良，获卵数≤5枚。所有患者既往均采用过常规长方案。研究组患者在本周期中均采用改良超长方案，两次降调节达菲林用量均小于或等于1.25mg(1/3支)。比较研究组患者前后两个不同促排卵方案周期超排卵天数及Gn用量、启动日及HCG日血清激素水平、获卵数、优质胚胎率、临床妊娠率等。1.2方法:1.2.1治疗前预处理:采用改良超长方案和长方案患者均在治疗周期前服用达英-35或妈富隆21-25片预处理,在服到第17-22片时，,肌肉注射促性腺激素释放激素类似物(gonadotropinreleasinghormoneagonistGnRH-a)1.25mg。1.2.2改良超长方案:首次注射GnRHa后25-28天再次注射GnRHa0.8-1.25mg,末次注射10-14d抽血和阴道超声检查,如雌激素(E2)30pg/mL、黄体生成素(luteinizinghormone,LH)5mIU/mL,B超显示子宫内膜(Em)5mm,没有直径10mm的卵泡时视为达到降调节标准。即开始使用国产人绝经期促性腺激素(humanmenopausegonadotropin,HMG)(75IU/支)肌肉注射超排卵,HMG起始用量为112.5-300IU/d。1.2.3常规长方案:黄体中期GnRHa1.0-1.25mg垂体降调节,在月经周期的第3~10天如果达到降调标准,即给予纯卵泡刺激素rFSH(商品名:果纳芬)或尿促卵泡素(商品名:丽申宝)超排卵,起始用量为75~300IU/d。1.2.4IVF/ICSI-ET:3种方案的患者均按B超检测卵泡生长的速度、数目和血E2值来调整Gn的用量,采用Gn剂量恒定、递增和递减的方案。当B超显示有2~3个卵泡直径达到18~20mm时,注射绒毛膜促性腺激素(HCG)4000U-10000U促使卵子成熟,注射后36~38h取卵。在取卵后3d行胚胎移植术。因卵巢过度刺激综合征(OHSS)高风险而取消移植标准为:注射HCG日E25000pg/mL或获卵25枚或已出现OHSS的症状或体征。改良超长方案中再次注射GnRHa日如发现有卵泡直径达到10mm以上时，取消本周期治疗或改其他方案。1.2.5临床结果统计:对同一组患者前后两个周期的相关指标进行统计,比较Gn用量、用药天数、启动日FSH水平、HCG日E2及P水平、平均获卵数、受精率、优胚率、着床率、临床妊娠率、治疗用药费用。临床妊娠以血B-HCG升高、阴道超声下见妊娠囊为准。治疗用药费用含GnRH-a及Gn的费用。1.3统计方法采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。2.结果A组PCOS患者86例，B组卵巢低反应患者43例，C组单纯输卵管因素或男方因素患者97例，所有患者既往均采用过常规长方案，本周期中均采用改良超长方案，三组患者前后两个周期HCG日E2值及P值、HCG日子宫内膜厚度、获卵数、受精率、优质胚胎率比较无统计学差异(P＞0.05);三组的改良超长周期Gn总剂量C组增加，A、B两组减少，但均无统计学差异(P＞0.05);启动日FSH值、胚胎着床率、临床妊娠率，改良超长周期较长方案周期高，Gn天数缩短，均有统计学差异(P＜0.05)。见表1。表1研究组所有患者前后两个周期数据比较项目A组（86例）B组（43例）C组（97例）前后前后前后Gn用量（支）32.31±10.6631.62±9.6339.12±12.3637.71±13.5330.81±10.1132.62+9.52Gn天数（天）14.23±2.5611.42±2.41*11.63±2.629.83±2.71*12.33±2.4610.76+2.23*启动日FSH值3.12±0.714.73±0.92*4.61±0.626.97±0.89*3.25±0.524.68±1.01*（IU/L)HCG日E2值2275±8322233±775998±4981002±5651996±8761990±992(pg/ml)HCG日P水平1.21±0.651.33±0.631.02±0.521.00±0.530.82±0.480.91±0.51（ng/ml)子宫内膜厚度9.66±1.689.96±2.119.70±2.219.56±1.9610.12±2.2110.26±2.03HCG日(mm)获卵数（个）16.31±6.1216.13±6.894.96±1.235.11±3.2212.63±5.1211.82±6.02受精率（%）76.8178.3173.8573.6279.8282.33优胚率（%）76.6278.2371.6374.2378.1579.63着床率（%）2.3234.24**2.0027.33**1.4536.82**临床妊娠率（%）5.8155.81**4.6537.2**3.0957.73**同长方案比较*P0.05,**P0.01.3.讨论近年来IVF的临床妊娠率因为临床方案的改良及个体化有了明显提高，国内外大多数生殖中心均采用常规长方案促排卵,认为长方案有助于获得较高质量的卵子和助孕成功率（3）。常规长方案促排卵IVF的临床妊娠率在40%-50%左右，龚斐，卢光琇等（1）研究表明：对子宫内膜异位症、PCOS及一次降调不全行体外受精的不孕患者,采用GnRH-a超长方案加HMG是一种节约费用且成功