处方环节用药错误防范指导原则

书书书·指南与共识·处方环节用药错误防范指导原则合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组　中国药理学会药源性疾病学专业委员会　中国药学会医院药学专业委员会　药物不良反应杂志社通信作者：赵环宇，首都医科大学附属北京同仁医院药剂科，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８５７３４．２０１７．０２．００２　　处方环节用药错误涉及处方和医嘱，是最易引起患者伤害的一类用药错误［１］。国外早年数据表明，综合性医院中２％～１５％的医嘱存在错误［２５］。在我国，用药错误数据主要来自医院药师的主动上报，根据ＩＮＲＵＤ中国中心组临床安全用药组数据，２０１６年全国上报用药错误共６６２４例，处方环节用药错误为３７４３例，占５６．５％。处方环节用药错误导致患者伤害的可能性较大，但相比其他环节错误更易被拦截［６］。为加强处方环节用药错误识别与防范，ＩＮＲＵＤ中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、中国药学会医院药学专家委员会和药物不良反应杂志社组织医学、药学、法学、护理学等专业专家，以《中国用药错误管理专家共识》［７］为依据，历经数次论证，制定了本指导原则。本指导原则适用于各级医疗机构中与处方／医嘱开具、医嘱转抄誊录、处方调配、医嘱审核相关的各类医务人员和医院管理者。１　定义处方环节用药错误是指药品在处方／医嘱开具与传递环节及相关管理流程中出现的任何可以防范的用药错误，这些错误可能导致患者发生潜在的或直接的损害。２　处方环节用药错误分类处方环节用药错误包括处方／医嘱开具错误和处方传递错误［７］，详见表１。３　处方环节用药错误的危险因素３．１　人员因素３．１．１　医务人员因素　医师在接诊时未详细询问并记录患者既往病史、过敏史、用药史、家族史等关键信息，对患者疾病的诊断不全面，对转科、转院的住院患者未注意核对用药信息；在手写处方时未遵照《处方管理办法》的规定书写，字迹辨认不清。药师经验或知识不足，在审方、药物重整等方面能力有欠缺。在仍需人工抄录处方／医嘱的医疗机构中，护士转抄出现错误。护士在记录口头医嘱后未与医师再次核对。在收费处转抄环节的医疗机构中，收费处人员未能正确掌握药品信息名目和计费情况，出现转抄错误。表１　处方环节用药错误分类　　　类型内容处方／医嘱错误　患者身份识别错误把应开给甲的药物开给了乙，或将甲的处方给了乙　药物选择错误未基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况和药物相互作用等选择药物　遗漏错误遗漏诊断，或需药物治疗的疾病未开具相应药物　药物剂型选择错误开具了患者无法应用的剂型，或对不能掰开的药物处方掰开服用　给药途径选择错误例如将仅供肌内注射的药物开具成静脉注射，不能鞘内注射的药物开具成鞘内注射　药物剂量错误处方剂量过大或过小（除外特殊人群生理病理状态或药物相互作用所需进行的剂量调整）　治疗疗程错误疗程过短或过长　给药时间错误开具错误的给药时间或未注明给药时间　给药频次错误例如将每周一次给药的药物开具成每日一次　给药速率错误例如处方／医嘱药品泵入速度错误或未注明泵入速度　配伍溶媒选择错误开具错误的配伍溶媒种类，导致药物稳定性下降或使用的溶媒种类不适用于该患者　给药浓度错误开具不适当的溶媒容积，导致给药浓度过高或过低　处方字迹难以辨认手写处方潦草难以辨认或机打处方打印不清晰处方传递错误　处方转抄错误非口头医嘱转抄错误，包括护士转抄错误、收费处转抄错误　口头医嘱传递错误当面口头医嘱或电话医嘱未再次确认造成的错误，涉及护士和下级医师·４８·药物不良反应杂志２０１７年４月第１９卷第２期　ＡＤＲＪ，Ａｐｒｉｌ２０１７，Ｖｏｌ１９．Ｎｏ．２３．１．２　患者因素　患者提供的相关信息不准确不全面，容易造成医师处方／医嘱有欠缺。患者病情复杂，用药品种多、数量多，药物相互作用潜在风险大，是处方环节用药错误的危险因素之一。３．２　信息系统因素使用医院信息系统（ＨｏｓｐｉｔａｌＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ，ＨＩＳ）的医疗机构可存在以下系统相关问题。３．２．１　信息共享程度有限　医院内、医院间患者就诊信息共享不完善，不同临床科室间无法共享患者就诊信息，导致患者存在多科就诊、重复用药的风险。３．２．２　系统设计不完善　系统不能辅助临床决策。例如，出现用药不适宜、重复用药、禁忌证等问题时系统无法识别；不能及时更新说明书、指南等信息；无法正确计算特殊人群用药剂量。此外，需要优化临床、护士站、药房、收费处信息接口设计，防止信息传递过程中患者、药品、处方／医嘱信息错误，以及药品计费信息错误或缺失。３．３　药品因素药品众多，规格品种不同，特别是部分名称或读音相近的看似听似（ｌｏｏｋａｌｉｋｅ，ｓｏｕｎｄａｌｉｋｅ，ＬＡＳＡ）药品，在开具处方／医嘱、转抄医嘱或转录口头医嘱时易混淆而引发错误。药品给药剂量计算复杂易导致处方／医嘱错误。厂家修改说明书后信息沟通不及时，也是处方／医嘱错误的原因之一。３．４　管理／流程因素３．４．１　医院层面监管制度不够规范、严谨，流程更新和优化不及时。３．４．２　人力资源配置不足，医师、药师、护士劳动强度大。３．４．３　培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误。３．５　环境因素工作环境欠佳，例如就诊环境光线不足、噪音过强、工作空间狭小、工作被频繁打断等。４　防范策略４．１　技术策略４．１．１　强制和约束策略　（１）处方／医嘱权限限定：限定毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、抗菌药物、糖皮质激素、抗肿瘤药物等处方权限，实施处方权限分级管理。医疗机构可为不同资质的医生设计不同形状的印章，识别医生资质。（２）口头医嘱限制：医师非抢救或非手术情况下不得下达口头医嘱。（３）处方／医嘱审核资质限制：处方／医嘱必须审核后方可调剂，审核人员必须取得相应资质方可承担处方／医嘱审核工作。（４）处方书写限制：手写处方须遵照《处方管理办法》的处方书写规则，药物名称书写规范正确，不使用不规范、不明确的缩写，用法说明清楚，使用精确的单位，规范数字的书写。４．１．２　实施自动化和信息化（１）使用电子医嘱录入系统，使用电子化处方／医嘱替代手写处方／医嘱，减少处方／医嘱转抄错误。（２）完善系统选项设计，对ＬＡＳＡ药品区分注明，使用特殊标记、规格前置或调整顺序的方式使ＬＡＳＡ药品菜单选项分开；固定常见用法用量、给药途径为下拉菜单默认项，或限定唯一用法用量、给药途径，对禁忌证及有相互作用药物的处方弹出警示窗口，杜绝差错隐患。（３）优化临床决策支持系统，复核处方医师资质和处方完整性，实现实时截留部分不合理处方并弹窗警示；引入人机交互模式或由专业人员（如专科医师、药师）通过办公自动化系统、系统预设接口对某一治疗过程进行实时动态监护／警示，包括监护／警示药品使用相关的实验室数据异常、提醒应进行某项实验室检查或建议使用或停用某种药物；整合电子医疗记录，便于医师、药师查阅；为医师提供电子药品说明书，包括嵌在系统内和手机版药品说明书；使用临床知识数据库（如ＺｙｎｘＥｖｉｄｅｎｃｅ、ＵｐＴｏＤａｔｅ、Ｍｉｃｒｏｍｅｄｅｘ等）辅助解决临床问题，并开发类似的中文决策支持系统。（４）开发或优化宏观统计／监测功能，包括内嵌数据统计功能，为处方点评、重点药物用量动态监测、药物利用研究提供便利；使用触发工具［８］，主动监测用药错误／药物不良事件信号，便于处方环节用药错误信息的搜集。（５）建立医务工作者交流的网络平台或微信平台。促进医师、药师、护士之间知识和信息的沟通。４．１．３　制定标准化流程４．１．３．１　处方开具复核流程　医师诊室内仅接诊１例患者，每次仅收取１例患者就诊卡，防范患者身份识别错误。开具处方前应核实患者的适应证、过敏史、用药史等关键信息，准确记录医疗文书。处方开具后应再次核对处方的规范性和内容的准确性。４．１．３．２　口头医嘱流程　不应在非抢救或非手术情况下下达口头医嘱。为防止多人下达医嘱，可以根据医院情况限制电话医嘱。为上级医生下级医生、医生护士口头／电话医嘱制定标准化流程。口头医嘱表达清晰准确，首问负责，并注意准确记录和再次核对。医师下达口头医嘱时应准确说出药品的全称、商品名、剂型、剂量、给药途径和频次等。如果同时有２例患者在进行急救，则必须清晰无误地说·５８·药物不良反应杂志２０１７年４月第１９卷第２期　ＡＤＲＪ，Ａｐｒｉｌ２０１７，Ｖｏｌ１９．Ｎｏ．２出患者的年龄、姓名、性别等识别信息。要避免应用“瓶”“片”等作为口头医嘱药物的剂量，对克与毫克、升与毫升等容易混淆的剂量单位在交代护士时应重复２遍。在离开抢救现场前，医生应补记口头医嘱并于医嘱本或临时医嘱单上签字确认。４．１．３．３　交接班流程　严格执行医师、药师、护士内部的交接班制度，制定医师、药师、护士间的标准化交接班流程，确保有效沟通。４．１．３．４　护士医嘱核对／转抄流程　护士承担医嘱核对和确认工作，核对医嘱后应及时向医生反馈医嘱问题。在需要人工抄录处方／医嘱的医疗机构，护士须在核对确认处方／医嘱后准确转抄，避免使用不规范的缩写或易混淆的数字和单位符号，准确记录护理文书。４．１．３．５　药师处方／医嘱审核干预流程　药师负责处方／医嘱实时审核干预和事后处方／医嘱点评的汇总分析及反馈。应建立实时审核干预和事后点评、分析、反馈标准化流程。实时干预应及时有效，充分沟通；事后点评、分析、反馈流程中应建立医师复议环节，由医学、药学专家共同组成专家组确定最终点评结果。４．１．３．６　药师用药重整流程　患者入院、转科、出院时复核患者整体用药情况，防止重复用药、遗漏或潜在的不良相互作用。４．１．３．７　系统维护流程　电子化系统应定期维护，新系统上线阶段应持续征集各个部门上报的问题，及时改进。建立系统应急预案，应对突发问题。４．１．４　处方／医嘱模板和参考表格　为医师提供标准化的处方、推荐剂量表［９１１］有助于减少处方错误，提高处方规范性。（１）设计并使用纸质／电子处方／医嘱模本，全院统一管理，也可以按照美国医疗安全协会（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＳａｆｅＭｅｄｉｃａｔｉｏｎＰｒａｃｔｉｃｅｓ）标准医嘱集指南（ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＳｔａｎｄａｒｄＯｒｄｅｒＳｅｔｓ）［１２］，根据现有循证医学证据设计电子化或纸质化的医嘱集合，即将多条医嘱进行整合，一组医嘱一并开出。（２）根据国家相关法律法规、地方医疗保险规定及医院相关规定，参考国内外老年人潜在不适当用药判断标准［１３１７］及药物说明书，制定纸质／电子版用药参照表，供医师开具处方／医嘱时参考。（３）采取辅助措施或制作实物工具提高处方质量，如打印处方模本，重点标红需要再次核对的位置和频发处方规范性错误的位置，供医师参考。４．２　管理策略４．２．１　建立医疗、护理核心制度　包括处方／医嘱管理制度，开具麻醉药品／精神药品处方管理规定，医疗查对制度，口头医嘱执行与确认制度，以及医疗准入管理制度（医师执业注册与处方权管理规定、医师定期考核管理规定）等。４．２．２　建立药学核心制度　包括院内药品品种、品规管理，自备药物管理制度，超说明书用药管理制度，处方点评制度，药品说明书修改备案和院内信息公布制度，以及药物利用研究和药品使用情况动态监测制度等。应在院内建立超说明书用药管理制度，规范超说明书用药行为，强制进行超说明书用药备案。建议根据药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和人民卫生出版社教科书、马丁代尔药物大典等国内外权威依据判定超说明书用药行为的合理性，如果使用科室存在异议应启动复议程序。在超说明书使用药物前，应告知患者治疗步骤、预后情况及使用该方法后可能出现的各种不可预测的风险，患者须签署知情同意书。建议药品说明书修改后备案并在院内进行信息公布。根据《药品说明书和标签管理规定》，药品说明书获准修改后，药品生产企业应当将修改的内容立即通知相关药品经营企业、使用单位及其他部门，并按要求及时使用修改后的说明书和标签。验收相关批次药品时，应强制厂家备案。应由专人负责药品说明书修改信息的公布，确保信息传递到药学部门和临床科室。４．２．３　建立信息系统评估维护制度　应建立医