住院病人出血倾向的评估

住院病人出血倾向的评估出血性疾病理论独特——口服华发林病人为什么检测PT？而不检测APTT？——监护室检测ACT？（CT、复钙、APTT、ACT敏感性比较）——血小板减少，APTT？PT？——…………贯穿各科——并非血液科专科问题——不包括：高血压脑出血、溃疡病出血、肺结核咯血……出血性疾病遗传性或获得性原因止血机制缺陷；凝血障碍；纤维蛋白溶解机制亢进；抗凝机制异常；综合因素；出血性疾病的分类•血管因素•血小板异常•凝血因子异常•纤维蛋白（原）溶解亢进•病理性抗凝物质过多•复合因素血管壁异常先天性获得性免疫性：过敏性紫癜非免疫性感染性化学性代谢性机械性病例介绍※青年男性，反复右眼球结膜下出血，多次查PLT正常特点：同一部位反复出血考虑：遗传性毛细血管扩张症可能病例介绍※青年女性，平素体健，近日出现双下肢散在钱币大淤斑，PLT正常特点：女性，下肢追问病史：是否与月经周期有关？考虑：单纯性紫癜病例介绍※中年女性，精神病史，平素多年仅食米饭和豆腐，皮肤大片淤斑，PLT、APTT、PT均正常。考虑：维生素C缺乏症（坏血病）给予大剂量维生素C，2周后明显好转血小板异常血小板数量减少①生成少②消耗多③破坏多★重点介绍（病例，体会）血小板增多症反应性、克隆性血小板功能缺陷病例介绍※老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放疗，出现股静脉穿刺部位渗血不止，PLT40×109/L，纤维蛋白原1.8g/L，给予立止血＋输注血小板治疗。问题：1.出血的原因是什么？2.血小板减少和出血的关联？3.治疗（立止血？）是否得当？血小板减少1.鉴别诊断2.如果不能即刻诊断，要仔细思考可能的病理机制3.不要盲目应用“立止血”类药物4.血常规检验中应加“网织红”凝血因子异常获得性因素（多见）①重症肝病；②VitK依赖因子II、VII、IX、X缺乏；遗传性因素血友病甲、乙、丙纤维蛋白（原）溶解亢进获得性包括原发性和继发性1.原发性：纤溶酶原激活物释放入血或抗纤溶酶活性降低致纤溶亢进；2.继发性：凝血反应启动后XIIa激活激肽释放酶原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统先天性少见纤溶系统激活①内激活：随凝血反应启动而激活②外激活：血管内皮细胞释放t-PA③外源激活：基因重组t-PA作为药物应用原发纤溶和继发纤溶鉴别1.血小板是否有消耗、被激活？2.凝血反应是否启动？3.有无纤维蛋白降解？病理性抗凝物质过多因子VIII抑制物；获得性因子IX、XI、V、XIII抑制物；狼疮样抗凝物质；高肝素血症；多发性骨髓瘤M蛋白；复合因素弥散性血管内凝血重症肝病血管性血友病临床表现评估－病史特征1.年龄：①出生后②年轻或成年后③老年期④随年龄增加而改善⑤老年人的免疫性血小板减少2.性别：①血管性血友病属于常染色体遗传②血友病甲在男性中占绝大多数比例③青年女性常罹患免疫性血小板减少3.手术和创伤：子宫、卵巢、前列腺、甲状腺中纤溶酶原活化剂（t-PA，u-PA）含量最丰富，手术后出血有原发性纤维蛋白原溶解亢进可能临床表现评估－病史特征4.药物：①过敏性紫癜，青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；②免疫性血小板减少性紫癜，水杨酸类，多种抗生素，植物碱，镇静催眠药，磺胺衍化物，洋地黄类，金盐等；③血小板生成减少，如抗肿瘤药物；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长；④影响血小板功能，包括：阿司匹林，双嘧达莫，肝素及纤溶剂，β内酰胺类抗生素，低或中分子右旋糖酐；⑤广谱抗生素导致肠道菌群失调，VitK合成减少；⑥诱导凝血因子抗体形成，如：青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；临床表现评估－病史特征5.妊娠、分娩：①妊娠合并免疫性血小板减少，分娩后可缓解。②并发因子VIII抑制物的产生。③并发血栓性微血管病如：TTP、HUS、HELLP（妊娠-肝酶升高-溶血-血小板减少）综合征、急性脂肪肝。④产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、宫内死胎、感染性流产）可导致DIC。6.家族史：临床表现评估－出血频度、程度1.经常性严重出血：先天性凝血机制障碍、重症血管性血友病、严重肝病；2.间歇性反复出血：血小板减少性疾病；固定部位的反复出血表明局部血管性病变；3.一过性出血：获得性出血性疾病；4.暴发性出血：严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。①急性血小板减少症；②暴发性紫癜；③DIC暴发期；5.延迟出血：凝血机制障碍；急性血小板减少症——40thASHMeeting定义？1.急性ITP；2.血栓性血小板减少性紫癜TTP；微血管病性溶血、血小板减少、神经精神症状、发热、肾功能损害★排列有先后顺序3.药物免疫性血小板减少；4.血小板GPIIb/IIIa拮抗剂相关性；出血性疾病的临床特征毛细血管－血小板型止血缺陷1.皮肤粘膜出血为主，表现出血点、紫癜或小片瘀斑，分布广泛；月经过多；2.严重者眼底、颅内出血，而肌肉关节、内脏出血少见；3.损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不长；对压迫止血有效，且止血后不易复发；4.本型出血遗传性最可能为血管性血友病，较少见为血小板功能障碍。获得性最多见是ITP，其次是脾功能亢进。★病例：反证病例介绍※青年男性，AML（M6）化疗后查Hb70g/L，WBC1.0×109/L，PLT20×109/L，近日出现发热，Tmax39℃，口腔粘膜多处溃疡。周五上午：复查骨穿周五夜：血尿周六：血尿加重，止血敏，输血小板周日：止血敏＋立止血＋琥珀氢可周一：……出血性疾病的临床特征凝血障碍－抗凝物质型止血缺陷1.肌肉、关节和内脏出血为主，也可伴皮肤粘膜出血，大面积瘀斑下常可触及血肿；2.手术或创伤当时出血可能不明显，但延迟出血严重；3.出血持续时间较长；4.局部压迫和药物止血效果差，但输血或血制品有显效；5.本型出血遗传性常见为血友病（甲、乙），其它凝血因子缺乏罕见；获得性多见于肝病，其次为VitK缺乏、DIC、凝血因子抑制物、抗凝治疗。出血性疾病的临床特征纤维蛋白溶解（纤溶）活性增强1.皮肤瘀斑，融合成大片状地图样为特征；2.注射部位或创面渗血难止；3.凝血块易溶解；4.多为获得性或继发性。出血倾向实验室检查评估常用筛选试验：1.BT和PLT2.APTT、PT、TT、纤维蛋白原3.FDP和D-二聚体血管壁－血小板型缺陷筛选实验：BT和PLT①BT和PLT均正常：除正常人外，多数是血管性紫癜②BT延长伴PLT减少：见于血小板减少性紫癜③BT延长伴PLT增多：血小板增多症伴功能异常④BT延长伴PLT正常：多数由于血小板功能异常或某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病凝血因子检查1.活化部分凝血活酶时间（APTT）①原理：模拟内源性凝血过程②参考值：32~43秒；较正常对照＞10秒为异常。③临床意义：延长，缩短；★活化剂：负电荷凝血因子检查2.血浆凝血酶原时间（PT）①原理:模拟外源性凝血过程②参考值：PT：11~13秒，较正常对照＞3秒为异常PTR：1.0±0.05INR：PTRISI=1.0±0.1③临床意义：延长，缩短，监测★活化剂：脑组织浸出液凝血因子检查3.凝血酶时间（TT）①原理：“标准”凝血酶→纤维蛋白原②参考值：16～18秒；较正常对照＞3秒为异常。③临床意义：延长见于低（无）纤维蛋白原血症、病理性抗凝物质增多；凝血因子检查4.血浆纤维蛋白原测定：①原理：Clouse凝血酶比浊法②参考值：2～4g/L；③临床意义：增高见于血栓性疾病、血栓前状态、妊娠、急性感染、恶性肿瘤；减低见于DIC、原发性纤溶、重症肝病等。凝血因子缺陷筛选实验：APTT、PT、TT①APTT和PT均正常：除正常人外，仅见于因子XIII缺乏症②APTT延长PT正常：多数内源凝血途径缺陷③APTT正常PT延长：多数外源凝血途径缺陷④APTT和PT均延长：多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血性疾病。为明确病因，应进一步选择TT和Fg凝血因子缺陷APTT和PT均延长：①TT正常：X、V、凝血酶原缺陷，见于肝病、VitK缺乏。②TT延长和Fg下降（＜0.75g/L）：低或乏纤维蛋白原血症。③TT延长和Fg正常（或不低于0.75g/L）：血浆中存在抗凝物质。此时如果延长的TT可被甲苯胺蓝所纠正，表明肝素样物质增多；反之，表明FDP增多。纤溶活性检测1.血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定①原理方法：胶乳凝集法②参考值：＜5mg/L.③临床意义：原发性或继发性纤溶亢进症纤溶活性检测2.血浆D-二聚体测定①原理方法：胶乳凝集法；ELISA法②参考值：胶乳凝集法－阴性ELISA法＜200ug/L.③临床意义：继发性纤溶亢进症，血栓性疾病★纤维蛋白降解产物纤溶亢进筛选试验：FDP和D-二聚体①FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。②FDP阳性伴D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。③FDP阴性伴D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。④FDP和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。重症肝病出血机制内毒素血症有效循环血量不足内毒素骨髓抑制脾功能亢进肝细胞损伤，凝血因子活性下降，抗原性改变内皮损伤，肝功能下降高t－PA血症侧枝循环形成，高肝素血症→内皮损伤→血小板减少→凝血障碍→纤溶亢进→病理性抗凝物质重症肝病出血与合并DIC鉴别因子VIII活性的变化肝病时？合并DIC时？VIII:C＜50%以上或动态下降－肝病合并DIC诊断必不可缺少的条件。病例介绍※老年男性，胃癌术后1年，腹腔转移，出现肺部感染应用某种三代头孢菌素，后发生肉眼血尿，查PLT进行性减少，PAIg阳性，考虑“药物过敏性血小板减少”，给予甲强龙治疗，未见明显好转，并出现进行性贫血加重。病例介绍※老年男性，膀胱癌术后2年，近1周出现右臀部肿胀疼痛，局部皮肤淤斑，MRI提示“占位性病变”，查APTT↑↑，PT及TT正常，PLT正常。病例介绍※老年女性，左下肢肿胀，伴皮肤表面大片淤斑，PLT30×109/L，PAIg阳性，当时考虑“血小板减少性出血”，给予强的松治疗，血管外科会诊未发现下肢静脉血栓，期间APTT↑、PT↑、TT↑，纤维蛋白原正常。