住院病历管理制度

-1-主题无锡建国医院住院病历管理制度文件编号WXJG-YW-ZD—043更新日期:2010年09月07日版本00页数1of6版本科室描述编写者00医务科无锡建国医院住院病历管理制度刘波批准审核人姓名签名日期总经理林庆鸿医疗组审核小组分发部门医务科护理部投诉办财务部医保办办公室人力资源部●●●●●●●总务部经营部质量部客服部药械部●●●●●主题无锡建国医院住院病历管理制度-2-文件编号WXJG-YW-ZD—043更新日期:2010年09月07日版本00页数:2of61产生的目的为保证住院病历的质量，,规范住院病历的管理，特制定住院病历的管理制度。2适用范围全院医务人员3住院病历管理制度3.1运行病历的管理3.1.1病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处书写病历。3.1.2医生书写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时，病历的安全由带出医生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、病房。3.1.3上级检查、会诊如需带（离开医院）病历,须上报由医务科批准，并负责其安全。3.1.4严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，如有特殊情况需复印，应须医务科批准，去病案室复印，并加盖专用章。3.2病人出院后病历的环节管理3.2.1病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字，由主管医生当日(特殊情况次日)将病历交病区护士长，由护士长送至医务科。3.2.2医务科登记后交专家组审核、审核病历不得超过7个工作日，审核修订结束后再次送至医务科。3.2.3医务科将病历及专家审核整改意见一同反馈给住院部科主任、护士长。由科主任安排相关医生对病历缺陷经行整改后，科主任审核、签字确认。3.2.4由住院部护士对病历护理各种表单复查后，交护士长审核。最后科护士长将整理好的病历上交病案室，存档。3.2.5上述移交过程应有病历登记和移交签收手续,在移交病历的过程中应注意避免病历的部分丢失。主题无锡建国医院住院病历管理制度-3-文件编号WXJG-YW-ZD—043更新日期:2010年09月07日版本00页数:3of63.3病历的病案室终末管理3.3.1病历进入病案室后,其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。3.3.2因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的,须经医务科批准,病案室详细登记。3.3.3病案丢失,责任人和责任科室分别处罚200元和100元。3.4缺陷病历管理综合评分为乙级（＜84分）、丙级（＜69分）病历皆为缺陷病历。应整改达到甲级标准后方可归档。3.4.1由质控专家组对已经出院的病历按编号顺序进行评估，并且填写评估记录单，将缺陷逐一列出。3.4.2由医务科将缺陷病历反馈给病房医生、护士、麻醉等相关科室人员，并完善交接手续。3.4.3由各科主任牵头，相关科室及人员要在五天内完成缺陷修改，并上交医务科。3.4.4缺陷病历整改工作，质量部要全程参与。做好协调和监督工作。3.4.5病案委员会每月定期开会，研究解决病历质量管理问题。3.5附件附件1住院病历管理流程图附件2病历整改流程图附件3归档病历借阅、复印流程图主题无锡建国医院住院病历管理制度-4-文件编号WXJG-YW-ZD—043更新日期:2010年09月07日版本00页数:4of6附件1：住院病历管理流程图检查、会诊等病人出院否是主题无锡建国医院住院病历管理制度病人入院病区护士建立病历交由医生书写病历书写完毕，归还至护士站经医务科审批并作登记上级医生及科主任对病历审核签字、整改主管医生将病历送至病区护士长病区护士复查各项表单，护士长审核将病历交至医务科，作登记和移交签字对归档病历进行质控检查是否合格病案室归档-5-文件编号WXJG-YW-ZD—043更新日期:2010年09月07日版本00页数:5of6附件2：病历整改流程图是否主题无锡建国医院住院病历管理制度病历质控检查医务科审核检查专家组质量检查上级行政部门检查是否合格各科主任负责协调，于5个工作日内完成整改交至医务科病案室归档住院部医生住院部护士手术室护士麻醉科其他相关科室质量管理部审核整改情况病案管理委员会秘书长全程监督-6-文件编号WXJG-YW-ZD—043更新日期:2010年09月07日版本00页数:6of6附件3：归档病历借阅、复印流程图调用病案室归档病历病历复印病历借阅外院借阅者本院借阅者医务科查阅相关证件办理借阅单持借阅单至病案室办理借阅登记手续填写病历复印申请单患者本人患者代理人死亡患者近亲属死亡患者近亲属代理人保险机构公安、司法人员持所需证明材料至病案室办理复印手续由病案室人员复印并盖专用章限期归还并作登记签字病历还至病案室归档