体外循环中应用血液透析的体会

体外循环中应用血液透析的体会华北石油总医院（062552）刘进德北安安贞医院贾在申众所周知，术前严重肾功能不全是导致体外循环术后死亡的重要原因。2000年3月至2002年9月我们对5例术前严重肾功能受损的病人在体外循环手术中应用了血液透析，取得了较好效果，现报告如下：材料及方法患者一般情况、病情及各种检查见表1表1.临床资料性别年龄心功能临床症状心脏病诊断肾脏检查其它检查1男28Ⅳ下肢肿胀、夜间不能平卧、咳粉红色痰、依赖利尿药、降压药、强心药及透析维持生活二尖瓣、主动脉瓣重度关闭不全左室扩大（舒张末径94mm）左室壁增厚（室间隔厚度12.7mm）BUN（93.6mg/dl）Cr（5.6mg/dl）超声示：双肾弥漫性病变、右肾萎缩肾图：双肾功能重度受损尿常规：蛋白3+红细胞4+丙肝（GPT42IU/L）超声示有少量腹水总蛋白5.4g/dl↓白蛋白3.0g/dl↓贫血：HGB8.0g/dl血压：190/20mmHg2女49Ⅳ二尖瓣扩张术后胸闷、气短、心悸、心律不齐需透析维持生命二尖瓣狭窄、关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣关闭不全左室扩大（舒张末径53mm）房颤BUN（73.1mg/dl）Cr（8.1mg/dl）超声示：双肾重度弥漫性病变肾图：双肾萎缩、功能严重受损尿常规：蛋白1+红细胞2+总蛋白5.0g/dl↓白蛋白3.1g/dl↓贫血：HGB8.1g/dl肾性高血压：170/100mmHg3女69Ⅳ咳血痰、夜间不能平卧、呼吸困难、双下肢浮肿二尖瓣重度狭窄、房颤、左房血栓冠心病：三支病变BUN（45.7mg/dl）Cr（1.75mg/dl）超声示：左肾实质弥漫性病变，右肾体积略小肾图：左肾功能受损、肾小球滤过率下降，右肾萎缩、肾小球滤过率明显下降糖尿病：血糖190-260mg/dl4男62Ⅳ5+月反复发热，咳嗽伴血痰，胸闷、气短、呼吸困难，间断透析亚急性心内膜炎主动脉瓣关闭不全伴赘生物、二尖瓣关闭不全伴腱索断裂、三尖瓣关闭不全左室扩大（舒张末径76.5mm）室间隔增厚（12.9mm）肺动脉高压（主动脉：肺动脉=1：1）心包积液核素造影：左室腔扩大、室壁变薄，左室心肌内放射性分布不均匀BUN（91.7mg/dl）Cr（3.1mg/dl）超声示：双肾弥漫性病变肾图：双肾血流灌注缓慢，双肾功能重度受损尿常规：蛋白3+红细胞3+双肺湿罗音超声示：肝大、淤血，脾大白蛋白2.8g/dl↓贫血：HGB7.4g/dl方法常规麻醉、建立体外循环。全身肝素化后插管，术中严格监测活化凝血时间（ACT）。采用进口膜肺及血停跳液，严格控制入量。预充液中加入甲基强的松龙500mg，1、6--二磷酸果糖20g，白蛋白25g。应用国产洗血球机，既节约了血液，又防止了血液中游离的血红蛋白对肾脏的损害。术中采用低温、高流量（2.4-2.8L/m2），平均灌注压始终在70mmHg以上。体外循环中我们采用了血液透析，在动脉过滤器处分出旁路与透析机连接，透析后的血液回收入静脉储血罐，透析机为GambroAK90（Sweden），透析器为SAXON(German)，通常透析流量为150-250ml/min。在灌注流量允许的情况下我们尽可能地加大透析力度，在血容量允许的情况下我们尽可能地滤出水分，密切监测电解质变化，最大限度地清除体内毒素、减少患者的水负荷，维持电解质酸碱平衡。结果手术中外科、麻醉、体外循环密切配合，5例手术均非常顺利，病人转归良好（见表2）。体外循环中应用血透取得了较满意的效果（见表3），术中BUN大幅下降与术前比有极显著差异(P＜0.01＝，术后ＢＵＮ有所回升,但与术前比仍有显著下降(P＜0.05＝。经过治疗这组病人Cr出院时与术前比有显著性下降(P＜0.05＝。本组病人除1例术前肾功能相对较好外其余4例转中尿量均较少（50-100ml），病人在体外循环中透析出水分450-1300ml，平均975+/-322ml。5例病人中有2例体外循环术后进行了肾异位移植术，出院时BUN分别为15.0mg/dl、26.5mg/dl，Cr分别为1.1mg/dl、0.9mg/dl，1例在ICU透析3日，停透析时BUN40.8mg/dl、Cr1.4mg/dl，出院时BUN42.4mg/dl、Cr1.6mg/dl，另外2例进行常规治疗，出院时BUN分别为42.5mg/dl、26.6mg/dl，Cr分别为2.2mg/dl、0.95mg/dl，本组病人均康复出院。表2术中体外循环状况及转归序号体外循环时间阻断时间术式转中尿透析水分转归18756主动脉瓣置换、二尖瓣成形50ml（-）800mlCPB术后即行肾移植术，术后一日清醒、第二日拔管、56日出院24327二尖瓣置换50ml（-）1300mlCPB术后即行肾移植术，术后一日清醒、第二日拔管，第七日出现急性排斥反应，调整用药、第十日好转，43日出院312687二尖瓣置换、CABG（三支）2100ml（-）450ml术后出现低心排，经调整，第三日好转、拔管，32日出院410376主动脉瓣、二尖瓣置换100ml（-）1200ml术后连续三日透析、第三日转出ICU，14日出院512099主动脉瓣、二尖瓣置换50ml（-）900ml术后一日清醒、第二日拔管，第四日转出ICU，贫5女37Ⅳ营养差。长期服用地高锌，心慌、气短、咳血痰，呼吸困难，少尿（速尿1000mg/d）主动脉瓣、二尖瓣重度关闭不全左室扩大（舒张末径56mm）左室肥厚EF：35%CTR：0.72房颤、心腔积液大动脉炎BUN（75mg/dl）Cr（3.3mg/dl）尿常规：蛋白3+红细胞2+肾图：因病情重无法进行超声示：双颈动脉弥漫增厚，无名动脉多发斑块MR：双侧锁骨下动脉闭塞，无名动脉狭窄白蛋白3.2g/dl↓贫血：HGB9.5g/dl26日出院表3.BUN（mg/dl）、Cr（mg/dl）变化术前术中术后BUN75.6+/-19.723.8+/7.730.5+/11.7Cr4.4+/-2.5——1.35+/0.55讨论1.本组病人心功能差、术前均有不同程度的心衰需尽快手术治疗，但病人均伴有严重的肾损害（BUN75.6+/-19.7mg/dl、Cr4.4+/-2.5mg/dl）手术的风险很大。体外循环术中应用血液透析可有效地排除体内毒性产物减少其引起的代谢紊乱，本组病人术中BUN、Cr较术前有大幅度的下降(P0.05)，减少了病人的负氮平衡，提高了病人对手术的耐受性，同时也为进一步治疗创造了条件。2.本组5例病人中2例术前依赖透析生存、心脏手术后进行了肾异位移植，1例术前间断透析以缓解症状、术后连续三日透析以安全度过围术期。本组病人心功能差，无论术前、术后透析均对血流动力学有一定影响，有加重心衰的可能，风险较大。鉴于体外循环中有强大的心肺支持，这时进行血液透析对病人血流动力学影响小，相对安全，时机也较为合理。3.由于术前病人存在不同程度的肾性贫血，加之体外循环带来的血液稀释，病人存在相当程度的水负荷过重，其中4例重症肾功能不全术中尿量很少（50-100ml）,血液透析可有效地控制容量（术中透析出水分450-1300ml，平均975+/-322ml），较之超滤不仅功能强大且定量准确。4．Okda等人认为体外循环术中应用血液透析可以强有力地维持电解质平衡，特别是纠正高钾血症，但本组病人术前血钾没有明显上升,因此这项功能在本组病人中表现得不明显.5.在体外循环中应用透析我们认为要注意以下几点：（1）尽可能在转机过程中加大透析流量，延长透析时间，这样可以最大限度地发挥透析的作用，使血中尿素氮和肌酐降至较低水平，保护原有肾脏的功能。（2）体外循环中应用透析只是对本组病人实施的一系列措施之一，高质量的外科手术、良好的体外循环管理及强有力的后续手段（包括肾异位移植术、术后透析等）都是本组病人取得良好效果的重要环节。结论在体外循环中恰当地使用血液透析对于具有体外循环手术指征又伴有严重的肾功能不全的病人的治疗是一种有益的尝试。