体外循环对血小板的影响及防治

体外循环对血小板的影响及防治胸外科监护室体外循环手术后出血，引流量多为术后常见并发症，其主要原因除手术止血不彻底，肝素未完全中和、肝素反跳，体外循环引起纤维蛋白溶解作用增加、纤维蛋白原减少和凝血因子的改变等因素外，术后血小板数量和功能的下降也是重要的原因。这里我们主要讨论体外循环对血小板数量、形态、功能的影响。一、血小板生理1、血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落下来的小块胞质。2、正常血小板呈圆形或椭圆形，直径2－4μm，血小板功能正常者，血小板多数成簇聚集，单个分散存在，提示血小板功能不良。3、正常成人血液中血小板的数量是100－300×109/L；当血小板50×109/L时，微小的创伤或仅血压增高即可使皮肤和粘膜下出现出血点，甚至大块紫癜；当血小板20×109/L时，即有自发性出血倾向。4、血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，平均寿命7－14天。5、生理功能：维护血管壁的完整性，保持内皮细胞完整，对内皮细胞修复有重要作用，对机体的止血功能极为重要。6、止血机制：血管破损→血管壁收缩→血小板黏附→血小板聚集和释放反应→凝血和血块退缩。7、调节血小板生成的有两种因子：巨核系集落刺激因子（Meg－CSF）和血小板生成素（TPO），当血小板减少时，这两种因子的浓度即增加。二、体外循环对血小板的影响因素体外循环不仅会使血小板的数量下降，破坏血小板的形态，而且对血小板的黏附及聚集功能也有影响。有研究表明：血小板计数在体外循环转流5ｍｉｎ时较转流前有显著下降，且有大量异型血小板生成，转流停止时血小板数量减少到转流前值34%，转流停止后血小板数量即缓慢上升,转流停止24ｈ后即可恢复到转流前值的88%,且术后48ｈ内再度下降,转流后血小板聚集堆比例亦缓慢下降,转流后48ｈ才恢复到术前水平。体外循环影响血小板主要原因有：1、体外循环管道表面的生物非相容性；2、血气直接接触；3、体外循环非搏动性灌注、血流切应力；4、肝素及鱼精蛋白的应用；5、低温。由于以上因素的综合作用，导致血小板损伤及活化，沉积于巨大的异物表面及内脏器官内，同时血小板上粘附受体减少、血小板－白细胞复合物形成、血小板激活发生粘附、聚集而大量消耗,使血小板数量和功能下降。综上所述，体外循环中血小板损伤的实质是血小板被非血管内皮表面及血液中活化物质激活后发生粘附、聚集与释放反应,导致术后功能障碍和数量减少,其中功能障碍尤其是血小板的聚集功能障碍是术后非外科出血的主要原因。三、具体分析（根据相关文献报道及研究显示）：1、ＣＰＢ对血小板粘附功能的影响在停ＣＰＢ时最显著,术后3ｄ即恢复正常。而对血小板聚集功能和数量的影响则持续至术后3～8ｄ。说明ＣＰＢ对血小板聚集功能和数量的损害甚于对粘附功能的损害。2、ＣＰＢ对血小板数量和功能的损害与病人年龄、体重、ＣＰＢ温度呈负相关,与术后输血量、ＣＰＢ时间呈正相关。随ＣＰＢ时间增加,血小板消耗增加、血小板数量和功能损害加重。深低温ＣＰＢ对血小板损害较常温或浅低温ＣＰＢ严重。3、膜式氧合器对血小板功能和数量的损害显著低于鼓泡式氧合器。4、紫绀型先心病由于血液粘稠度较高、大多系低年龄、低体重病儿、术中多使用深低温ＣＰＢ转流，血小板损害严重。5、ＣＰＢ对女性和Ｂ型血病人血小板损害较重,其机制不明。四、血小板的有关检查1、形态观察；2、血小板计数；3、血小板平均容积(MPV)和分布宽度(PDW);参考值：MPV7－11fl；PDW15－17％。MPV↑见于血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好；MPV↓见于骨髓造血功能不良，血小板生成减少。4、血小板黏附功能测定；5、血小板聚集功能测定；6、血小板抗体检查；血小板膜结合抗体IgG（PAIgG）增高是免疫性血小板减少的共同特征。五、诊断及鉴别诊断1、根据临床表现（术后引流偏多）及相关检查即可诊断；2、鉴别诊断：主要与自身免疫性血小板减少性紫癜（ITP）相鉴别，急性自身免疫性血小板减少性紫癜常见诱因有：①病毒、细菌感染；②使用某些药物；③输血。根据术前病史，及血小板抗体检查或骨髓检查即可鉴别。五、预防1、肝素涂层管道可减轻ＣＰＢ期间血小板在异物材料表面的粘附、激活和聚集,减少血小板的丢失,保护血小板的功能,较好地改善ＣＰＢ装置的血液相容性。2、应用膜式氧合器可消除血、气直接接触,从而减轻血小板损伤、激活和消耗。3、氨甲苯酸（300mg/kg）或止血芳酸（10mg/kg）加入CPB预充液中，可保护血小板的黏附、聚集反应和血小板第3因子功能，减轻血小板损伤程度。机制：阻滞纤维蛋白原、纤维蛋白与血小板受体上的赖氨酸部位结合而对纤溶酶产生竞争性抑制作用，还可通过减少纤溶酶对血小板上膜糖蛋白受体的降解作用而保护血小板的功能。4、尼群地平对体外循环中血小板的保护作用。机制：Ca2+是血小板活化全过程的重要因子,抑制Ca2+内流或与钙调素-钙结合部位的结合,即能有效地抑制血小板在体外循环中的活化。用法：小儿：0.5mg•kg-1/次，1次/8h，术前7d开始服用至术前2h。5、在ＣＰＢ转流前经静脉应用大剂量维生素Ｃ,剂量为200mg/kg，可有效地防止血小板过多聚集及破坏,减少ＣＰＢ期间微血栓形成,且由于维生素Ｃ为水溶性维生素,术后利尿很快被排出,可促进转流停止后血小板功能的迅速恢复,有利于ＣＰＢ术后出血量和输血量的减少,并由于维生素Ｃ具有自由基清除作用,故对心肌有保护功能,可减少术后并发症,这对增强ＣＰＢ的安全性具有重要意义。6、抑肽酶对体外循环中血小板的保护作用。机制：①抑制因子Ⅻａ的激活和激肽释放酶的作用,减少凝血接触相的激活继而减少凝血酶的产生及纤溶的激活,减轻对血小板的刺激。②抑制纤溶酶,减少血小板膜糖蛋白Ｉｂ和纤维蛋白原的降解,维持血小板形态的完整,保护其粘附、聚集等功能。③抑制激活的蛋白Ｃ,使因子Ⅴａ、Ⅷａ和纤溶酶原激活抑制物的灭活减少,发挥其抗纤溶及保护凝血的作用。④改善血小板花生四烯酸代谢,减少ＴＸＡ2的产生、减少血小板纤维蛋白原受体的暴露,减少血小板的聚集。用法：5－8万U/kg加入CPB预充液中。六、附：自身免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的治疗1、肾上腺糖皮质激素：为首选药，作用：①减少血小板抗体生成，抑制抗体与血小板结合和（或）阻滞单核巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用，使血小板寿命延长；②降低毛细血管脆性，改善出血症状；③刺激骨髓造血。泼尼松每日1－2mg/kg或30－60mg口服，无效或严重者，可用泼尼松龙、地塞米松、甲基泼尼松龙。2、脾切除：脾切除可减少血小板抗体的产生，消除血小板破坏的主要场所。适应症：激素治疗3－6月无效者；激素依赖者；对激素治疗有禁忌者。3、免疫抑制剂对激素及脾切除疗效不佳或不能切脾者及初治后数月至数年后复发者。4、大剂量丙种球蛋白静脉滴注0.2－0.4g/kg•d,连续5天。可暂时封闭单核巨噬细胞的Fc受体，抑制自身抗体的产生，可用于急性型出血严重、外科手术前准备及分娩等，能使血小板迅速上升。5、输血及血小板悬液主要用于抢救危重出血、外科手术或有严重并发症者。血小板输入存活时间短，且反复输注易产生同种抗体影响疗效。6、其他。