人工晶体植入术

人工晶体植入术人工晶状体是目前矫正无晶状体眼屈光的最有效的方法，它在解剖上和光学上取代了原来的晶状体，构成了一个近似正常的系统，尤其是固定在正常晶状体生理位置上的后房型人工晶状体。可用于单眼，术后可迅速恢复视力，易建立双眼单视和立体视觉。疾病简介自从英国著名眼科医生Ridley找到合适的人工晶状体材料，并于1949年植入第一例硬性人工晶状体以来，已有五代人工晶状体问世。第四代后房型人工晶状体可植入囊袋内，术后可以散瞳，便于检查眼底。第五代折叠式人工晶状体可从小切口植入，与角膜内皮接触损伤小，重量轻，在术后短期内能恢复稳定的视力。制造最接近生理状态且具有调节功能的人工晶状体，一直是眼科专家梦寐以求的目的。目前已研制出了多焦点人工晶状体﹑可调节人工晶状体以及可以矫正散光的Toric人工晶状体等。人工晶状体分类1）按人工晶状体在眼内的固定位置分类：可分为前房型人工晶状体和后房型人工晶状体。前房型人工晶状体因术后并发症多，现多植入后房人工晶状体。2）按制作人工晶状体的材料分类A.聚甲基丙烯酰甲酯（PMMA）：聚甲基丙烯酰甲酯是最先用来制造人工晶状体的材料，为硬性人工晶状体的首选材料，其性能稳定﹑质轻﹑透明度好﹑不会被机体的生物氧化反应所降解，屈光指数为1.49。缺点是不耐高温高压消毒，目前多用环氧乙烷气体来消毒，柔韧性差。临床用有两种：一是用PMMA材料一次铸压成型的人工晶状体，称一片式；二是用PMMA制成晶状体光学部分，用聚丙烯制成支撑襻，称三片式。B．硅凝胶：是软性人工晶状体的主要材料，热稳定性好，可高压煮沸消毒，分子结构稳定，抗老化性好，生物相容性好，柔软，弹性大，可经小切口植入。屈光指数为1.41～1.46。缺点是韧性差，受机械力作用可变性，且易产生静电效应，容易吸附异物。C．水凝胶：聚甲基丙烯酸羟乙酯，是一种亲水性材料，含水量一般为38%～55%，可高达60%，稳定性好，生物相容性好，耐高温，韧性大。人工晶状体可脱水植入，复水后恢复软性并且线性长度增加15%。因其富含渗水性，眼内代谢物可进入内部而粘附污染，影响透明度。D．丙烯酸酯：是苯乙基丙烯酸酯和苯乙基甲基丙烯酸组成的共聚体，具有与PMMA相当的光学和生物学特性，但又具有柔软性。屈光指数1.51，人工晶状体较薄，折叠后的人工晶状体能柔软而缓慢的展开。度数的测算与选择1）正视眼的标准度数：后房型需+19D。2）根据屈光度推算人工晶状体度数：估算公式为P=19+（R×1.25），其中P为人工晶状体度数，R为患者术前的屈光状态。例如患者术前屈光不正的度数为-2.0D，代入公式P=19+（-2.0×1.25）=16.5D，则患者所需人工晶状体度数为16.5D。用此法计算比较简单，但其准确性远不如生物测量计算准确，有时会造成较大的误差，其原因在于很难取得准确的原始屈光的参数。但对于那些没有条件进行测定着，仍有可取性。3）生物测量计算人工晶状体度数：术前需要准确测量眼的光学参数，包括：角膜曲率和眼轴长度。用角膜曲率仪测量角膜的垂直轴和水平轴的曲折力，即角膜K值。用A超测量眼轴长度。用SPK回归公式计算拟人工晶状体度数。SPK回归公式：P=A-2.5L-0.9K。P为拟植入的人工晶状体度数，A为常数（随人工晶状体的类型不同而异），L为眼轴长度，K角膜曲率。[1]后房型人工晶状体植入目前白内障囊外摘除以及超声乳化白内障吸出术为常见的两种白内障手术方法,也为后房型人工晶状体植入作了准备。1）PMMA（非折叠式）人工晶状体植入：用植入镊夹住晶状体光学部的上方，在晶状体下襻达到瞳孔中央时，将下襻稍向下倾斜插入囊袋内，随即把光学部分送入囊袋内。然后用晶状体镊夹持晶状体上襻顶端，沿切线方向作顺时针旋转，使下襻伸入囊袋内。当大部分下襻和光学部分伸入囊袋内时，松开晶状体镊，上襻将自行弹向对应的囊袋部位。某些情况下，用晶状体调位钩插入襻与光学部连接处，将上襻旋转进囊袋内。2）软式折叠式人工晶状体植入A．折叠镊植入法：所需切口约4mm，经巩膜或角膜隧道植入囊袋内。用植入镊取出折叠式人工晶状体，纵向夹住光学部中央，纵向平行插于折叠镊的槽内，缓慢对折，折缘向上两襻也上翘。用植入镊紧靠折叠镊夹住已折好的晶状体，换下折叠镊。经巩膜或角膜隧道，将下襻和晶状体光学部水平送入囊袋内，转动植入镊，使对折缘转向下方，轻轻松开植入镊。晶状体光学部慢慢展平在囊袋内，上襻用植入镊或晶状体定位钩旋转入囊袋内。B.推注器植入法：使用一种特殊装置，将人工晶状体安放在内，使其卷曲呈柱状，经巩膜隧道或经透明角膜切口推送入囊袋内。用晶状体植入镊纵向夹住折叠式人工晶状体部的中央，纵向安装人工晶状体在特制的折叠夹上，理顺两襻雨槽内，注入适量的粘弹剂，折好折叠夹，注意勿使襻被夹住。将装好晶状体的折叠夹安装在特制推注器上，小心旋转推送杆，使晶状体推向推注器针管的前缘。将推注器针管插入透明角膜切口或巩膜隧道切口，缓慢旋转推送杆，使下襻和晶状体光学部慢慢展开于囊袋内，上襻植入镊或晶状体旋转钩送入囊袋内。一般植入晶状体内的人工晶状体不需要调整位置，若有明显偏位时，用调位钩调整至水平位。然后置换前房内的粘弹剂。切口一般不需要缝合，若切口对合不良需缝合一针。结膜切口平展复位，两端电凝闭合。[1]并发症与术后处理术中并发症后囊破裂：裂口较小时，后房型人工晶状体的植入仍无困难。但破裂口较大，应判断后囊膜存留的大小，如果能够支撑人工晶状体，仍可植入；如果后囊或悬韧带不能支撑人工晶状体，应根据术者的选择，将进入前房的玻璃体全部切割清除后植入新型的前房型人工晶状体或实行后房型人工晶状体缝线固定术。晶状体悬韧带断裂：如果部分悬韧带断裂，则需要用调位钩将人工晶状体襻作斜行放置或水平放置，已避开破裂的区域，使未破裂的悬韧带支撑人工晶状体。术后并发症（1）角膜水肿：防止角膜水肿的主要措施有，避免器械和人工晶状体接触角膜内皮；尽可能在前房关闭状态下操作；使用粘弹剂保护内皮；避免异物吸附于角膜内皮上；避免长时间冲洗；冲洗液不要直接朝向角膜内皮，速度不要太快。用作前房灌注的液体应对角膜内皮细胞无毒性。（2）前房积血：预防的措施包括在角巩膜切开前适当的烧灼止血；避免在3点和9点位置作切口；作虹膜切除时，切除部位应尽量离开虹膜根部，稍近瞳孔，以避开虹膜大血管。一旦出现前房积血，可用空气﹑液体或粘弹剂增加眼内压。（3）虹膜睫状体炎：预防的方法有，避免损伤虹膜；用粘弹剂保护虹膜；彻底吸出皮质；术后6周内点用皮质类固醇和前列腺素抑制剂；术毕结膜下注射皮质类固醇；口服皮质类固醇，术后密切观察。（4）瞳孔纤维蛋白渗出：引起视力下降，瞳孔阻滞及继发性青光眼。这种情况下应该进行激光虹膜切除以解除瞳孔阻滞。轻中度纤维蛋白渗出伴虹膜后粘连，术后常规使用皮质类固醇激素即可。（5）人工晶状体毒性综合征：随着人工晶状体质量的提高，与人工晶状体直接有关的毒性反应极为少见。（6）眼内炎:早期诊断，分离致病菌，使用敏感的抗生素。对前房抽出液和经扁平部作玻璃体抽出液培养病原微生物并作药物敏感试验是重要的。及时进行玻璃体切割及玻璃体腔注射抗生素多能控制感染。（7）青光眼：使用粘弹剂太多，术后炎症，小梁网水肿，术后人工晶状体表面或晶状体襻反复摩擦虹膜后表面，可导致色素细胞脱失，引起青光眼。术后早期测量眼压。（8）瞳孔变形：前囊膜残留，虹膜内卷，瞳孔后缘局部粘连导致，通常不影响视力。（9）前囊膜和晶状体皮质残留（10）后发性白内障：晚期最严重的并发症，与炎症反应和上皮细胞增殖有关。成人的发生率在3年后可为10%～50%，而儿童则无一幸免，可行Nd:YAG激光后囊膜切开或外科手术切开。为了预防儿童人工晶状体植入术后发生后发性白内障，多数术者主张植入人工晶状体后即作后囊切开。后囊切开术的主要并发症是眼内炎，应严格早无菌操作下进行。（11）视网膜并发症：黄斑囊样水肿，首先寻找并消除如炎症﹑玻璃体条索牵引黄斑部视网膜等可能有关的原因。可以口服或者局部滴用消炎痛，炎症明显时口服或结膜下给予皮质类固醇药物。近来有报道小剂量乙酰唑胺治疗有效果。视网膜脱离。（12）人工晶状体位置异常：瞳孔夹持，人工晶状体的光学部全部或部分位于虹膜前。游离性夹持，虹膜与晶状体囊膜未发生粘连，可以通过先散瞳后缩瞳的办法复位。也可以在术眼表面麻醉后裂隙灯下，以棉签或小波棒轻轻压襻所在部位的角膜可使其复位。固定性瞳孔夹持，虹膜与晶状体囊膜发生粘连，需手术复位。（13）脉络膜下爆发出血：少见，但后果严重。发生时应马上关闭手术切口，同时用平衡盐溶液或粘弹剂注入前房升高压力，再根据情况就定是否放弃植入人工晶状体。（14）术后散光前房型人工晶状体植入术新型弹性开放袢前房型人工晶状体问世后，在一些特殊情况下为缺乏晶状体后囊膜支撑的患者提供了可靠的方法，逐渐成为后房型人工晶状体的补充，具有重要的临床使用价值。[2]前房型人工晶状体植入的优缺点1.优点（1）前房型人工晶状体大多数为平凸型晶状体，支撑稳定，很少发生震颤；（2）适用于各种术式的白内障术后无晶状体眼的视力矫正；（3）不需要完整的晶状体后囊膜，适用于囊内摘除术或囊外摘除术后囊破裂，而不能植入后房型人工晶状体的患者；（4）能施行一期或二期手术；（5）人工晶状体的固定不依赖于虹膜﹑瞳孔的完整；（6）植入路径最短，植入技巧容易掌握，前房内可见人工晶状体的所有部位，便于取放和检查；（7）可耐受瞳孔散大。2.缺点（1）人工晶状体的大小规格要求严格，较难精确的预测其合适的尺寸；（2）容易发生术中和术后前房积血；（3）术后可因前房变浅而发生于角膜内皮的接触；（4）支撑点持续刺激房角，易引起房角功能障碍而导致眼压升高；（5）易发生虹膜与人工晶状体粘连，而发生瞳孔阻滞性青光眼；（6）虹膜萎缩﹑瞳孔变形﹑瞳孔外翻的发生情况比植入后房型人工晶状体要多；（7）据眼球节点较远，可存在一定的物象差。[2]适应症及禁忌症适应症1．前房深浅正常，房角无病变；2．晶状体后囊不完整或缺如时的一期或二期人工晶状体植入；3．术中后囊膜破裂，无条件植入后房型人工晶状体者；4．瞳孔广泛后粘连，无游离后房空间的无晶状体眼的二期植入；5．适合行人工晶状体更换术。禁忌症1．有不易做人工晶状体植入的全身或眼部疾病；2．浅前房﹑房角异常（如房角关闭或有新生血管）﹑虹膜周边前粘连；3．角膜内皮细胞低于1000个/mm2；4．青光眼患者。[2]人工晶状体缝线固定术适应症1．无后囊膜的无晶状体眼，见于囊内摘除术后或脱位晶状体摘除术后；2．白内障囊外摘除术中后囊膜破裂，后囊膜不完整不足以支撑人工晶状体的无晶状体眼；3．外伤性白内障后囊膜破裂或韧带断裂不足以支撑人工晶状体的无晶状体眼。[2]禁忌症1．前部增生性玻璃体病变者。2．糖尿病者不论有无眼部病变者。3．新生血管性青光眼。4．各种原因引起的大泡性角膜病变，内皮细胞密度低于1000个/mm2。5．有睫状体脱离，脉络膜脱离病史者。6．前节结构紊乱无法修复者。7．角膜中央浑浊需做穿通性角膜移植者及无囊膜无晶状体眼。8．有血液病的无晶状体眼。9．全无虹膜者。10．先天性无虹膜白内障，无晶状体眼，角膜变性者。11．玻璃体﹑视网膜病变需再次手术者。12．高血压病。13．12岁以下儿童不宜做双侧固定。[2]屈光性有晶状体眼人工晶状体植入术(一)术前准备与注意事项1.手术适应症:(1)手术对象:由于屈光不正度数过高或角膜太薄而不适合接受LASIK﹑LASEKE和pi-LASIK治疗的患者。（2）角膜内皮细胞计数多于2000/mm2（3）屈光状态稳定超过1年。（4）年龄大于18岁。（5）前房深度大于3mm。2．手术禁忌证：（1）角膜营养不良或角膜内皮细胞计数少于2000/mm2（2）前房深度小于3mm。（3）病理性近视。（4）虹膜前粘连或后粘连。（5）葡萄膜炎或糖尿病史。（二）优缺点优点1．在原有眼球光学系统中采用“加法”，使系统的光学质量提高；2．术后视力和视觉质量大部分比术前提高；3．术后屈光力稳定无回退；4．术后反应轻，恢复快；5．可逆，必要时可取出。缺点1．光晕﹑眩光；2．人工晶状体偏位；3．瞳孔变形；4．内眼手术的