什么是胃食管反流

胃食管反流的治疗研究现状摘要：胃食管反流(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)作为一种消化系统常见的疾病，对患者的生活质量产生了较大的影响，本文就GERD的定义、症状、临床表现、诊断方法、检查手段、发病机制、治疗方法做了一个归纳总结。关键词：胃食管反流，诊断方法，治疗手段，发病机制，消化系统一、前言随着人们生活节奏的加快和饮食作息的不规律，胃食管反流作为一种常见的疾病，发病率正在逐年上升。目前，我国北京和上海两地胃食管反流病发病率达5.77%，其中反流性食管炎（RE）为1.92%，发病高峰为40-60岁。在RE中发病率男女之比为2~3:1，预计今后还将以每年2%至5%的速度增长。而在欧美国家，这一疾病的发病率约为10%-20%。而胃食管反流的发作将大大影响人们的生活质量[1-3]。2006年4月，国内首家胃食管反流治疗中心在北京二炮总医院挂牌成立，标志着对该疾病的治疗研究在中国的进一步发展。本综述将归纳整理有关胃食管反流的发病机理，临床表现，检查方法和治疗手段以期能有新的发现和领悟。二、胃食管反流的定义胃食管反流(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是胃、十二指肠内容物（包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管）反流入食管引起的疾病，它可导致食管黏膜炎症(有反流性食管炎)、糜烂、溃疡甚至是癌症，严重影响患者的生活质量。有些一度被误诊为哮喘病或是心脏病的患者，其实就是胃食管反流。胃食管反流病主要分为反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）和Barrett食管（BE）[4]三种。三、胃食管反流的症状和临床表现该病的症状主要可以分为典型症状，非典型症状和并发症三类。典型症状有：反酸、反食、嗳气、腹胀、烧心等消化道症状，也可以出现咳痰、咳嗽、喉部发紧、吸入性肺炎、喘息、非心源性胸痛、反流性咽喉炎、中耳炎、鼻炎等食管外表现。非典型症状有：心绞痛样胸痛，咳嗽，哮喘，喉炎。并发症主要有：食管狭窄、Barrett食管和上消化道出血。其中食管狭窄会引起吞咽困难、哽咽、呕吐、胸痛。所谓Barrett食管有癌变倾向，就是指由于胃液等长时间向食管持续反流，造成食管鳞状上皮的萎缩脱落，被耐酸的胃粘膜样化生的柱状上皮所置换，这种柱状上皮从本来的食管-胃结合部(LES)向口侧食管延伸替代食管的鳞状上皮造成内短食管(endobrachy-esophagus)的肉眼形态。四、诊断方法1、放射学检查：主要运用胃肠道双重对比造影，提高了黏膜病变的检出率。许道嵩[5]等研究表明在胃肠道双重对比造影的基础上加用吸水实验可以提高反流的检出率。吸水试验较简单，不必长时间观察，符合人的正常生活状态，年老体弱者也可以适应，而且不会加重患者的经济负担，可显示有无粘膜病变、狭窄以及食管裂孔疝。对于不愿意进行胃镜、食管pH监测、内镜检查的患者是较好的选择。但其无法区分生理性与病理性反流。因此在无并发症的GERD患者中不建议使用[6]。2、彩色超声多普勒(CDFI)可用于小儿胃食管反流的检查。由于小儿腹壁较薄，多无脂肪肝。所以在安静状态下容易获得较清晰的腹段食管图像。该检查对迅速而小量的反流较为敏感[7、8]。CDFI具有无创、可重复、操作方便且易于发现反流的优点。故对于儿童为首选。3、消化内镜检查我国《胃食管反流共识意见》[9]将其作为GERD的常规首选检查。该检查可以直视并可以活检进行病理学诊断及鉴别诊断，还可以进行食管下扩张，对于确定有无食管炎症及炎症程度、有无Barrett食管和食管狭窄有重要价值。但其对食管炎和内镜下可疑的食管组织学变化面敢赌为60%-79%，特异度为94%-100%，阳性预测值为83%-100%，阴性预测值为92%-95%。对于诊断食管炎和食管组织学变化的特异性和阴性预测值较好，但对于诊断食管组织学变化的敏感性并不理想[10]。4、食管pH监测该方法是将pH监测导管从鼻腔插入食管腔内，并在体外一端连结记录仪记录食管内和胃内的pH变化以证实反流是否存在。有可重复性，较高的敏感性和特异性，可用于评价症状与反流的相关性。对于内镜检查无食管炎但有典型反流症状、可疑症状是否系反流引起及抗反流疗效差时有较高价值。目前该方法已经广泛应用。根据徐丽坤等[11]对30例患者的研究,内镜阳性患者监测的阳性率大于内镜阴性患者，同时DeMeester评分较高，1周内用PPI会影响检测结果。部分阴性患者不伴随酸反流，可考虑为碱反流或为食管粘膜自身敏感性增高。该检测不能检测碱反流。目前最新进展为无线便携式食管pH监测技术，即使用Brove胶囊通过胃镜固定于食管齿状线上方6cm处记录数据。Schneider等[12]研究显示，该方法有更好的耐受性且更少受到日常生活影响。但是价格较昂贵，无法重复使用，内镜放置时无法确定放置位置，胶囊可能会脱落。Tharave等[13]认为胸痛可能与Brove胶囊引起食管痉挛有关[14]。需要注意的是，严重的食管狭窄，憩室，装有起搏器或除颤器的患者及孕妇需在使用Brove技术后1个月内做核磁共振成像检查。5、食管胆汁反流测定该方法主要采用胆汁反流监测仪对胆红素的监测来反映胆汁反流存在与否及其程度。缺点是固体食物颗粒易堵塞探头小孔影响检查结果，检查时应避免食用与胆汁吸收光谱相似的食物。抑酸后症状会缓解，可能逐渐被淘汰。主要用于GERD患者术式的选择和术后疗效的判断。目前主要采用高分辨率测压法（high-resolutionmanometry,HRM）通过大量紧密排列的压力感受器监测从咽喉到位的压力分布，从而判断食管反流是否存在[15]。它的操作较为简单，无需专业人员，对食管下括约肌功能薄弱，膈食管裂孔疝患者更适用[16]。但是HRM价格昂贵，而且不是所有异常都与食管功能紊乱、内镜阴性的吞咽困难患者均可通过HRM确诊[17]。6、食管多通道腔内阻抗监测联合pH监测通过试管内的探针监测食团通过紧密排列电极之间的阻抗变化。食管腔扩大（吞咽食团），阻抗降低，食管腔变窄（食管痉挛），阻抗升高[18]。该方法可以鉴别大部分反流事件，能区分酸性，弱酸性，弱碱性反流，还能判断反流的程度和范围，可重复操作。Zerbib等[19]确定了该方法的正常值，并正式了其良好的课重复性，使其能用于对临床和科研对GERD患者的检测。但对于儿童的正常值尚未确定。目前该方法主要用于GERD的安诊断，尤其是以非酸反流为主的NERD患者的诊断、抗反流术前和术后的评估、难治性GERD病因的寻找、非典型反流症状的GERD患者的诊断以及确诊功能性胃灼热患者，判断不明原因慢性咳嗽、呼吸暂停的原因。该方法的缺点主要是不能定量测定反流量，无法鉴别少数吞咽和反流。因此能否取代单纯PH监测还有待研究。7、其他方法食管放射性核素检测：由于试餐不同，极大影响了其敏感性和特异性，较少使用。食管诱发实验：（滴酸试验、腾喜龙试验和食管气囊扩张试验）在不同反流病类型中差异较大，敏感性和特异性都受到了限制，而且有潜在风险如食管穿孔等，故较少使用胃食管闪烁扫描：仅能证实有无食管反流但不能提供其他信息，故较少使用。今年来有共焦激光endo显微镜和内窥镜程序确认诊断巴雷特食管附表：常用的检查方法的优缺点检查名称优点缺点放射学检查（胃肠道双重对比造影加吸水试验）易于操作，不增加经济负担，可以显示有无黏膜病变、狭窄以及食管裂孔疝，对不愿行胃镜、食管pH监测及对内镜检查有禁忌症的无法区分生理性反流和病理性反流患者来说是较好的选择彩色超声多普勒无创、可重复、操作方便多用于儿童。成人腹壁厚，脂肪肝多，适用性不强消化内镜检查可以直视并可以活检进行病理学诊断及鉴别诊断，也可以进行食管下扩张，可以确定有无食管炎症及其严重程度，有无BE和食管狭窄等无法检查出非糜烂性反流（NERD），对诊断食管的组织学变化的敏感性不理想。食管PH监测可重复性、较高的敏感性、特异性，对于内镜检查无食管炎但有典型反流症状、可疑症状是否系反流引起及抗反流疗效差时有较高价值有出血倾向，食管胃底静脉曲张，价格较昂贵，无法重复使用，内镜放置时无法确定放置位置，胶囊可能会脱落食管胆汁反流测定可以随身携带，操作方便。固体食物颗粒易堵塞探头小孔影响检查结果，检查时应避免食用与胆汁吸收光谱相似的食物。抑酸后症状会缓解，可能被淘汰食管测压（高分辨率测压法）比传统测压法更加准确且可重复价格昂贵，不是所有异常都与食管功能紊乱或症状相关食管多通道腔内阻抗监测联合pH监测能鉴别大部分反流事件，能区分酸性，弱酸性，弱碱性反流，还能判断反流的程度和范围，可重复操作不能定量测定反流量，无法鉴别少数吞咽和反流，五、发病机制该病的发病机制主要有五种：1、食管的抗反流能力降低：（1）一过性食管下括约肌松弛（transientloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR）是与吞咽无关的食管下括约肌（LES）松弛，多由胃扩大和腹内压增大通过迷走神经反射导致。这类GERD患者LES无异常，但TLESR经常发生，导致酸反流。(2）正常人的静息状态下LES保持张力性收缩，压力高于胃内压，可以防止反流现象。而GERD患者的LES压力降低（通常小于6mmHg），这就造成了胃内压高于LES的压力，胃内容物就会反流至食管，造成胃食管反流。长期食用一些高脂肪食物，饮用一些如地西泮，茶之类的饮品以及某些激素（如胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素等）都会导致LES压力降低，从而造成TLESR，进而造成胃食管反流。有研究表明[20]，无效食管动力（IEM）是加重GERD并产生胃食管反流病食管外并发症（GERS）的重要原因，在GERS患者中IEM的发生率高达63.16%。(3）胃贲门与食管胃部之间的His角，膈肌脚，膈食管韧带都是抗反流的结构。这也就是食管裂孔疝可以造成胃食管反流的重要原因。(4）食管裂孔疝是胃经过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝患者缺少腹部食管，导致腹内压增高时不能传导腹内压升高的信号至LES使其收缩。从而会导致GERD的出现[21]。(5）目前认为，TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。2、食管的清除能力降低：食管的清除能力主要由食管的推进性蠕动，唾液的中和、食团的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素共同组成。通过食管的清除能力可以缩短反流物和食管黏膜的接触时间，从而抑制胃食管反流的发生。而当食管的推进性蠕动减弱或消失，或是出现病理性蠕动时，膈肌收缩，反流物进入食管，膈肌松弛，反流物不能完全排除，而是留在食管中。从而会导致GERD的出现。3、食管的粘膜防御功能降低食管粘膜防御屏障主要有：①上皮前因素：粘液层、粘膜表面的HCO3-离子；②上皮因素：上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能等③上皮后因素：组织的基础酸状态和血液供应情况。而正常人的正常反流不能造成GERD正是因为有食管粘膜防御屏障的保护，而当食管粘膜防御功能降低时，即使是人的正常反流也能造成GERD。4、胃排空延迟：胃排空延迟可以使TLESR增加（胃扩大）、胃食管压力梯度增加、胃内容物量增加、胃分泌增加，导致胃食管反流。5、其他因素：婴儿、妊娠、肥胖易发生胃食管反流，硬皮病、糖尿病、腹腔积液、高胃酸分泌状态也常有胃食管反流六、治疗手段1、生活习惯的调整：从发病机理可知，GERD常由TLESR引起，而引起LES松弛的因素和人的正常习惯有关，因此可以调节饮食习惯，少吃高脂肪类食物，引用茶等饮品，也可以晚上睡前垫高枕头。对于患有轻微胃食管反流的患者，这一疗法成本较低且方便实用；但对于较重的胃食管反流的患者来说，这一疗法可能会错过最佳治疗时机。2、药物治疗：主要的药物可以分为几种：（1）抑酸性药物：这类药物主要可分为两种：H2受体阻断药（H2RA）和质子泵抑制药（PPI）。我们知道，胃分泌酸的细胞主要为胃壁细胞，而H2RA主要是阻止组胺与H2受体结合，从而减少胃壁细胞产生胃酸的量。其对夜间的酸分泌抑制力较强，对白天饭后的酸分泌抑制能力有限，药效短暂，在H