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介入心脏病学进展湘雅三医院心内科曹宇中南大学湘雅三医院心内科湘雅三医院心内科心导管室简介•心导管室拥有菲利浦DSA（大C臂）、美国GE公司PRUCA64导电生理仪、美国IBI射频消融仪、苏州东方电刺激仪、惠普电除颤仪、美敦力5318临时起博和起博分析仪、美敦力9790起博器程控仪。•2002年7月19日开始•几乎所有的心脏介入项目均开展。我院心导管室简史•2002年7月19日我院第一台临时起搏器在胃肠机下安装成功•2002年7月20日我院第一台永久起搏器置入术•2002年11月底我院引进具有国际水平的西门子大C臂数字减影系统安装完成•2002年12月12日我院第一台冠脉造影术•2002年12月12日我院第一台冠脉PTCA+支架植入术•2003年3月6日我院第一台右心导管检查•2003年7月初我院引进64导电生理仪和射频消融仪•2003年7月20日我院第一台心内电生理检查•2003年7月20日我院第一台室上性心动过速的射频消融治疗•2003年7月25日我院第一台先天性心脏病房间隔缺损介入封堵术•2003年10月12日我院第一台急诊冠脉造影和急诊冠脉PTCA+支架植入术•2003年12月18日我院第一台室性心动过速的射频消融治疗•2004年2月20日我院第一台先天性心脏病室间隔缺损介入封堵术•2004年2月29日我院第一台阵发性房扑心动过速的射频消融治疗•2004年2月29日我院第一台阵发性房颤心动过速的射频消融治疗•2004年4月20日我省第一台永久双腔主动固定电极起搏器置入术。导管室手术间介入心脏病学的范围：1.冠心病介入诊疗2.人工心脏起搏治疗3.心律失常介入诊疗4.先天性心脏病的介入诊疗5.心脏瓣膜疾病的介入治疗６.外周血管的介入治疗冠心病介入诊疗：冠心病的诊断•运动平板试验：阳性率70%•冠脉造影：金标准通过穿刺股动脉或桡动脉，在X线透视下，将造影导管送到左右冠脉开口，再沿导管注射造影剂使左右冠脉显影并电影记录过程。直观了解冠脉情况。冠脉造影适应证胸闷、胸痛、心悸等不适，临床考虑冠心病；临床症状不典型，但心电图有缺血改变者。为进一步明确诊断及治疗均可行冠脉造影。对年龄超过45岁，需行心脏重大手术（如心脏换瓣术）者。怀疑冠状动脉畸形如冠状动静脉瘘等。冠状动脉解剖经桡动脉径路（无制动要求）经股动脉径路（病人术后需平卧12小时）采用经桡动脉途径冠脉造影减少主要血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘桡动脉股动脉0.1%*2-4%**JAmCollCardiol1998;32:572-6.*JAmCollCardiol1997;29:1269-75.†NEJM1997;336:1689-96.我院冠脉造影途径：2003年7月前经股动脉冠脉造影100%2003年7月后经桡动脉冠脉造影95%2003年7月后经股动脉冠脉造影5%（主要因为桡动脉扭曲、狭窄、痉挛改经股动脉造影）目前：经桡动脉冠脉造影99%。结果：减少了病人手术局部血管并发症，术后舒适程度大大提高。冠心病的治疗：•药物治疗：扩冠、抗凝、稳定斑块、降脂等•介入治疗：PTCA和支架置入术•外科搭桥手术（CABG）如何针对患者病情选择治疗方案？PTCA和支架置入术•PTCA是指经“经皮腔内冠状动脉成形术”，是经股动脉或桡动脉，在X线透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供。狭窄病变由气囊扩张后，需再用冠脉内支架将病变处永久撑开。植入支架术是为了减少斑块撕裂后塌陷、急性闭塞，增加手术安全性，使原有狭窄或已经闭塞的冠状动脉部分或完全开通。PrePostPTCA和支架置入术术前术后急性心肌梗死的治疗•急诊溶栓治疗：开通率５0～70%，有诸多禁忌症和全身出血并发症。溶通后仍需PTCA和支架置入术完全血运重建。•急诊PCI：再通成功率90%以上，一次性完全血运重建，在有急诊PCI条件的医院为急性心肌梗死的治疗首选。急性下壁心梗（右冠ＰＣＩ）冠脉介入诊疗中新进展•药物涂层支架：消除PCI的最大障碍----再狭窄。进口药物支架CYPHER支架，价格较贵。目前也有多种国产药物支架选择。•经桡动脉PCI：我院已在湖南省内率先开展，经桡动脉PCI比率达95%。术后不必卧床，进一步减少患者痛苦和并发症发生率。介入心脏病学的范围：1.冠心病介入诊疗2.人工心脏起搏治疗3.心律失常介入诊疗4.先天性心脏病的介入诊疗5.心脏瓣膜疾病的介入治疗６.外周血管的介入治疗人工心脏起搏治疗•临时起搏器置入术•永久起搏器置入术临时起搏器适应证：外科手术术中起搏保护。一过性严重心动过缓,如心肌炎、急性下壁心肌梗死合并严重心动过缓。永久起搏器植入过程•植入手术过程：1.麻醉2.穿刺及切开血管3.电极定位4.造囊袋,包埋翼状电极主动螺旋固定电极主动螺旋固定电极优点：1．术中可定位于心脏内任意位置进行起搏，选择阈值条件最好的部位起搏．２．术后大大降低电极脱位可能，术后患者即可下床活动．我院于2004年4月20日完成我省第一台永久双腔主动固定电极起搏器置入术。单腔起搏器双腔起搏器三腔起搏器：心功能不全的起搏治疗埋藏式心脏转律除颤器（ICD）治疗进展及双腔ICD的作用预防房性、室性心动过速的发生抗心动过速起搏心脏转律除颤起搏缓慢性心律失常介入心脏病学的范围：1.冠心病介入诊疗2.人工心脏起搏治疗3.心律失常介入诊疗4.先天性心脏病的介入诊疗5.心脏瓣膜疾病的介入治疗６.外周血管的介入治疗心内电生理检查和射频消融治疗•原来适用于：室上速、室速。•现在还可应用于：阵发性房扑、房颤心内电生理检查和射频消融治疗所需器械ＩＢＩ射频消融仪电极导管多导电生理仪磁力导航仪通过磁场的来调节射频导管的走行并可以在电脑屏幕上清楚的显示。它可随意的控制导管的运动。借助它可到达任何你想到达的靶病变部位。“它是一个200万美元系统，可替代600美元的导管和一双操作熟练的双手。”介入心脏病学的范围：1.冠心病介入诊疗2.人工心脏起搏治疗3.心律失常介入诊疗4.先天性心脏病的介入诊疗5.心脏瓣膜疾病的介入治疗６.外周血管的介入治疗先心病的介入诊疗•复杂先心病的术前造影诊断：•各种先心病的封堵术：动脉导管未闭，房缺，室缺，冠脉动静脉瘘治疗方法•传统方法:外科手术•新方法:经导管介入治疗通过特殊的导管及装置由外周血管插入所需治疗的心血管腔内,替代外科手术治疗介入性治疗的优势•无须开胸、创伤小、患儿痛苦少•无手术疤痕、并发症少•疗效确切、恢复快可介入治疗的先心病分类•房间隔缺损/卵圆孔未闭：•室间隔缺损：•动脉导管未闭：•肺动脉瓣狭窄：•主动脉瓣狭窄：•先心病外科术后：术后残余狭窄、分流等•其它：主动脉缩窄、动静脉畸形、冠状动脉瘘球囊测量释放堵闭器VSD手术演示Amplatzer双盘堵闭器主A缩窄球囊扩张术先心病介入诊疗展望导管介入性治疗先天性心血管病不用开胸、疗效确切、并发症少,有部分介入治疗，如PBPV、PDA、ASD中长期随访结果满意，可替代外科手术治疗作为首选。我院已开展房缺、室缺、动脉导管未闭的介入治疗，疗效满意。介入心脏病学的范围：1.冠心病介入诊疗2.人工心脏起搏治疗3.心律失常介入诊疗4.先天性心脏病的介入诊疗5.心脏瓣膜疾病的介入治疗６.外周血管的介入治疗瓣膜狭窄的介入球囊扩张术•肺动脉瓣狭窄•主动脉瓣狭窄•二尖瓣狭窄（风心病）瓣膜介入置换术经皮主动脉瓣膜置换术：它是球囊扩张支架技术和经皮组织心脏瓣膜置换技术的结合。和常规开胸心脏瓣膜置换术不同的是，该技术在心脏导管室局麻下进行，是一种微创手术。对于那些不适合常规心脏瓣膜手术的患者，避免开胸的外科手术，恢复期将大大缩短。二尖瓣关闭不全•介入修补：介入心脏病学的范围：1.冠心病介入诊疗2.人工心脏起搏治疗3.心律失常介入诊疗4.先天性心脏病的介入诊疗5.心脏瓣膜疾病的介入治疗６.外周血管的介入治疗外周血管的介入治疗主动脉带膜支架主动脉气囊反搏等左室收缩，球囊放气时状态左室舒张，球囊充气时状态主动脉内气囊反搏技术主动脉带膜支架治疗主动脉夹层动脉瘤主动脉带膜支架治疗主动脉瘤20世纪30年代通过切除内脏神经治疗高血压1.内脏神经切除术（splanchnicectomy）2.交感神经切除术(sympathectomy)20世纪50年代降压药物取代了手术治疗的方法2009年澳大利亚Krum等用经导管肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压，并取得明显效果高血压病治疗策略的发展肾交感神经活动与高血压β1受体肾素α1受体肾血流量下降血管收缩血管紧张素醛固酮高血压钠盐重吸收中枢经导管肾神经射频消融术—方法股动脉途径X线引导螺旋消融肾交感神经中南大学湘雅三医院注册研究—动物实验消融前消融1月后正常肾神经变性坏死肾神经消融后血管内膜中南大学湘雅三医院注册研究—临床研究消融前消融前消融后消融下璧消融前壁璧消融后壁消融上璧经导管肾神经射频消融术不足与展望手术方法学不完善：手术器械、消融能量、阻抗、温度消融参数选择上仍需进一步明确手术终点无法判断，缺少直接判断肾交感神经损伤情况的方法手术适应症尚需进一步探讨，需进一步筛选出能够有效判断患者预后的指标高血压病治疗领域里程碑式的突破性进展具有巨大的临床应用价值！