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1第三节肝血管瘤一、概述肝血管瘤（hemangiomas）是一种最常见的肝脏良性肿瘤，可发生在任何年龄段，多在30～50岁之间，男女比为1：5～10。有些血管瘤可长期无变化或变化很小，体检时才发现。有些血管瘤随着病变范围的扩大，出现肝区隐痛和邻近器官组织压迫症状。当肿瘤巨大时可发生大出血致休克、甚至死亡。因此对有明显临床症状和/或体积较大的肝血管瘤应进行积极治疗，控制其发展。其治疗方式有多种，其中主要包括开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术、血管瘤剥除术、肝动脉硬化栓塞术、射频消融术、微波消融术、放射性治疗以及药物治疗等。但外科手术存在胸腔积液、腹腔积液、切口感染、失血过多等风险，射频和微波消融术常致瘤体损毁不彻底。其他治疗方案在费用和有效性方面各有弊端，而肝动脉硬化栓塞术治疗肝血管瘤具有微创、有效、安全、可重复等特点，已广泛应用于临床。二、病因肝血管瘤其病因尚未明确，多认为与血管先天发育异常、肝内毛细血管感染后变形、女性激素等有关。三、临床表现及分类肝血管瘤通常好发于右叶，90%为单发，肿瘤呈紫红色或紫蓝色，质多柔软，界清，切面呈网状，其临床表现与肿瘤的位置、大小、增长速度及肝实质受累程度有关，小者数毫米，常需显微镜下诊断，可无症状；大者十余厘米可至盆腔，会有肝区隐痛、腹胀、恶心、呕吐、长期低热等临床表现，少数直径超过10cm的巨大血管瘤可有黄疸、贫血及出血倾向。肝血管瘤通常被分为四类：（一）肝海绵状血管瘤：最常见，切面呈蜂窝状，积压窦腔由纤维组织分隔，壁内由内皮细胞覆盖，腔内充满血细胞及机化血栓，纤维隔内有小血管及残余胆管，可有钙化或静脉石。（二）硬化性血管瘤：血管腔塌陷或闭合，间隔纤维组织极丰富，血管瘤呈退行性改变。(三)肝毛细血管瘤：少见，血管腔狭窄，间隔纤维组织丰富。（四）血管内皮细胞瘤：少见，介于良性血管瘤与肝血管内皮细胞肉瘤两者之间。四、临床检查（一）一般临床检查体检时偶有腹部包块；实验室检查多无异常发现。（二）影像学检查超声、CT、MRI诊断肝血管瘤的敏感性可高达97％～100％。超声虽然具有较高诊断率，但是由于部分患者常规声像图缺乏特异性，因此定性诊断较为困难，特别对于合并有肝脏弥漫性病变患者。近年来增强CT、MRI、血管造影等越来越被临床医生认可。值得注意的是如果患者短时间已行多个涉及造影剂的检查，手术时间应适当顺延，以免引起造影剂性肾病。五、介入治疗的适应症及禁忌症（一）适应症瘤体直径大于5cm且有继续增大趋势的肝血管瘤，不论部位、范围、数量均可。（二）禁忌症无绝对禁忌症，但严重肝、肾功能不全者慎用。六、介入治疗肝血管瘤的介入治疗方式主要是肝动脉硬化栓塞术。1977年Tegtmeyer用明胶海绵颗2粒经导管栓塞婴儿巨大肝血管瘤获得成功后，经皮穿刺肝动脉栓塞治疗肝血瘤逐渐得到推广，并获得良好的效果。手术过程：(一)患者准备：血管性介入手术常规准备、AFP筛查；腹部B超、增加CT、MRI等明确病变范围。（二）器械和药品准备:常用血管介入器械；5～6.5F肝动脉造影管或Cobra导管，备微导管、栓塞剂、平阳霉素或博莱霉素、造影剂及常规药品。（三）手术步骤：局麻下采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，经导丝引入Yashiro导管或肝右导管置于腹腔干动脉造影（图12-24），再选择性插入病灶供血动脉内，了解分析病变的血供后，经导管注入平阳霉素3～16mg或博莱霉素8～16mg,1%利多卡因2～4ml，超液态碘化油3～10ml混合乳化栓塞治疗，栓塞完毕后再行造影检查，如碘油聚集好（图12-25），则可拔出导管，常规压迫止血10分钟。如病灶10cm则在第1次栓塞治疗结束2个月后，再行第2次栓塞治疗。图12-24肝右叶血管瘤动脉造影动脉期见“挂果征”图12-25超选择插管栓塞后见瘤区内碘油集聚浓密七、护理（一）术前护理1.按血管性介入术前护理常规。32.避免腹压增高的动作，预防肝血管瘤破裂出血。3.关注巨大血管瘤伴血小板减少综合征：遵医嘱给予药物治疗或输注血小板、冰冻血浆、冷沉淀等。4.人文关怀：针对巨大肝海绵状血管瘤（10cm）需要分次栓塞的患者，应给与患者灌输希望；针对担心自己被误诊的患者，医护人员应向其讲解影像学确诊的依据。（二）术中护理1.按血管性介入术中护理常规。2.术中在注入栓塞剂时可引起腹部剧痛，遵医嘱使用镇痛药。（三）术后护理1.按血管性介入术后护理常规。2.栓塞综合征的观察与护理。（1）发热：低热可不处理；体温在38.5℃及以上者应有布洛芬混悬液药物降温；高热伴寒战者遵医嘱抽取血常规及血培养，并预防使用抗生素。(2)胃肠道反应：呕吐者遵医嘱使用止吐药，同时加用保护胃黏膜的药物。（3）腹胀、腹痛：碘化油等液态栓塞剂注入肝血窦造成血窦内皮坏死和广泛血栓形成，导致多数患者术后有不同程度疼痛，遵医嘱给予曲马多100mg肌肉注射。3.术后并发症的观察与护理（1)急性胆囊炎：可能与术中部分栓塞剂进入胆囊动脉有关，可给与地塞米松5-10mg静脉注射。（2)胆汁瘤：是操作者在注入栓塞剂时未行超选择插管所致。患者可出全腹剧痛、黄疸、发热、恶心、呕吐等表现，应立即报告医生，进行胆汁引流等对症处理。（3）血管瘤破裂出血：术后肿瘤组织坏死，体积增大，同术前一样有破裂出血的风险。应指导患者术后避免腹压增高的动作。当患者出现腹痛加重、面色苍白、血压下降等及时通知医生。(4)肝脓肿：巨大血管瘤术后应预防使用抗生素；肝脓肿处理同“肝脓肿”一节。（四）出院指导及延伸服务内容1.注意休息，保证充足睡眠，适量活动，避免腹部受到碰撞导致血管瘤破裂出血。2.饮食指导：宜少量多餐，进食高热量、低蛋白或优质蛋白、低脂、高维生素、易消化食物，多食蔬菜水果。不吃霉变食物，忌烟酒、辛辣刺激性及油炸食物。3.术后1个月复查1次CT，之后视血管瘤生长情况不定期复查；有腹痛等不适应随时就诊。（肖书萍陈冬萍）参考文献1.李麟荪，徐阳，林汉英.介入护理学.北京：人民卫生出版社,2015.7.2.袁敏，杨继金等.肝动脉栓塞联合瘤体内博莱霉素注射治疗少血供性肝血管瘤.介入放射学杂志.2007.16(6):387.3.WangL，LvK，ChangX，etal．Contrast－enhancedultrasoundstudyofprimaryhepaticangiosarcoma:apitfallofnon－enhancement．EurJＲadiol，42012，81(9):2054－2059．4.TasevaA，TasevV，BulanovD，etal．Diagnosisofliverhemangioma.Khirurgiia（Sofiia），2013，（3）：8－13．