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从“顾润燥谈路志正调理脾胃法的学术思想冯玲苏凤哲刘喜明路洁【摘要】路志正教授在总结前人经验的基础上提出“持中央，运四旁，怡情志，凋升降，顾润燥，纳化常”的学术思想，高度概括了其调理脾胃法的思想核心，现仅从“顾润燥”这一方面对其思想做一系统阐述。其广纳前贤经验，完善润燥理论体系，在临床应用方面不拘常法，善于变通；不拘一病，广泛应用；药性相反，同用一方；同时提出治脾宜温补升阳燥湿，治胃须清润通降的观点。【关键词】润燥；调理脾胃法；路志正路志正教授精通中医理论，倡导在辨证论治的基础上，充分发挥中医综合疗法，内外合用，针药并施，食药配合，身心同治。他注重协调医患关系，取得患者合作，明之以理，授之以法，告之以养生，体现了中医全方位的医疗特色。尤其是路老善用调理脾胃法治疗各科疾病，并在总结前人经验的基础上提出了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的学术思想，高度概括了其调理脾胃法的思想核心，本文仅从“顾润燥”这一方面对路志正教授调理脾胃的学术思想做一系统阐述。一、广纳前贤经验，完善润燥理论体系脾胃学说源于《黄帝内经》，倡于金元时代的李杲，至清代名医叶桂创立胃阴学说，提出著名的“养胃阴”法与吴澄的“理脾阴”法，使脾胃学说日臻完善。关于润燥理论，早在《素问·至真要大论》中即有“燥者濡之”的治则，即以濡润之品，治疗津液亏乏之病。《金匮要略》中张仲景用麦门冬汤治疗胃阴不足、肺津亏损的虚火咳喘、白虎加人参汤治疗太阳中喝及《伤寒论》中治疗余热未清、气阴两伤的竹叶石膏汤等，开创了润燥理论的先河。金元时期的脾胃大家李东垣在其代表作《脾胃论》中指出“脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”其独辟脾胃学说，强调脾胃不足、胃气的升发，因而在治疗上重视甘温补益、升阳益气，其所创立的代表方如补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等，均重视温补脾胃，升举阳气。这一学说是中医发展史上的重要里程碑。但东垣学说详于治脾而略于治胃，详于升脾，略于降胃，详于温补，略于清润。清代名医叶天士首次提出脾胃分治学说：认为脾胃同处中焦，互为表里，“脾宜升则健，胃宜降则和”；脾为太阴，喜燥恶湿，胃为阳明，喜润恶燥，治脾宜用辛温燥药升之燥之，治胃宜用甘凉药润之降之。若燥热邪盛或木火升腾灼伤胃阴，宜用甘凉濡润法，如叶氏著名的益胃汤；若肝阴虚耗，化热上扰，胃阴受伤，当用酸甘济阴法，药用乌梅、白芍等；湿温、暑温等病后期，胃阴胃气不复，叶氏多采用甘平芳香配以辛温，以薄味清养胃阴，药用石斛、半夏曲、生谷芽、荷叶等；若久病劳损或失血，胃之气阴不足，叶氏采用甘缓益胃法，治以甘平微凉微温，扶中益胃生津。叶氏充分继承了东垣的脾胃学说，喜用东垣方加减化裁，如补中益气汤、清暑益气汤等，他倡导胃阴学说，但并不局限，脾胃分治，不偏不倚。清代医家吴澄对虚损证治有独特见解，将虚损分为内损、外损，首创外因致外损说，其以阴阳变动不居之理著书日《不居集》，明确脾阴虚乃“相火者⋯⋯炽而无制，则为龙雷，而涸泽燎原⋯⋯上入于脾，则脾阴受伤”，阐述了劳倦忧思，脾阴暗耗，内伤七情，五志化火，大病久病，五脏之阴大亏，皆可累及脾阴的病因，从而认识到由此患者可出现“精神17t渐赢弱，百病丛生”的诸多表现，与叶天士“养胃阴”之说相得益彰，交相辉映，补充和完善了李杲的脾胃学说。明代医家汪绮石创立虚劳六因学说，指出虚劳病机当从火立论，强调治虚“三本二统”，其在《理虚元鉴》中提出：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根。治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”但在治脾、治肾的具体方法上，他又强调治脾不可过燥，以免影响肺之清肃，治肾不可过用苦寒，以免妨碍中州脾土的运化，所以治肺要清金保肺，无犯中州之土；治脾要培土调中，不损至高之气；治肾要金行清化，不觉水自流长，金水才能归于一致。路志正教授熟读经典，深研岐黄，博采众家之长，斟酌于张仲景、李东垣、叶天士、吴澄、汪绮石等众多名医之间，得其精萃，参以已验，学古而不墨守成规，使脾胃学说理论体系不断完善，并提出调理脾胃法的核心：“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”。指出“脾主中州，与胃相合，并与五脏相关”，“脾胃为升降之枢纽，全身气机之调畅皆与肝脾相关，当肝脾同治，身心俱调”，“脾喜燥，胃喜润、脾多湿证，胃多燥证，脾胃分治，当别阴阳”等，只有脾胃和合，五脏相安，气机通畅，阴平阳秘，才能纳化正常，身体健康。二、从“顾润燥”调理脾胃临床应用举隅1．不拘常法，善于变通：路老常说：“大医无方”。其在诊治疾病时虽善用经方，但从不拘泥于经方，余跟师期间发现路老从未出现完全相同的处方，即使是同样的疾病或同一病人病情反复的同一阶段，路老认为治病应讲究因人、因时、因地制宜，不拘常法，善于变通，润燥皆不可过，应讲究平衡，或甘凉濡润，或酸甘济阴，或甘平芳香配以微辛，或甘平微凉微温，或急下存阴以顾护胃阴。典型病案：患者，女，58岁，主因“鼻流涕如豆腐渣样10年”就诊于路老处，患者1O年前因行拔牙操作不当感染，引发霉菌性鼻窦炎，每天晨起鼻流涕如豆腐渣样，曾穿刺及抗真菌治疗，效果不佳，伴乏力，全身不适，易带状疱疹与荨麻疹交替出现，大便偏于，初诊时面色萎黄、虚胖，舌质淡紫暗，苔薄白，左脉沉细，右脉沉细紧，尤以右寸脉微弱。此案霉菌感染时间已长，右寸脉极微，说明肺气极虚，肺开窍于鼻且主皮毛，故除鼻炎外，尚有疱疹等皮肤病变，而脾为肺之母，子脏极虚之时，除直接培补本脏外，尚须培补母脏以济子脏之气，因此本案路老用培土生金，轻清宣通的方法取得较好疗效，方用五爪龙20g，西洋参8g(先煎)，生白术12g，炒山药15g以培土生金，用杷叶12g，桔梗10g，配以杏仁9g，清宣肺气，妙在化裁苍耳子散，取原方炒苍耳子6g，辛夷花5g，以苦参8g易黄芩，针对霉菌性鼻炎，加当归、火麻仁润肠以通便，此乃“肺与大肠相表里”也。2．不拘一病，广泛应用：路老不仅在治疗脾胃病本身注重润燥，在治疗眩晕、胸痹、痹症、中风及现代医学的痛风、冠心病、高血脂、风湿病、干燥综合征、白塞氏病等诸多方面，都注重调理脾胃，润燥相宜，均取得较好的疗效。典型病案：患者，女，26岁，主因“口腔溃疡反复发作近l0年”就诊，患者口腔溃疡反复发作近10年，未予重视，近一年出现外阴溃疡，两眼酸痛，视物模糊，眼眵多，2009年12月某大医院诊为“白塞氏病”，予西药治疗(不详)，效不佳求诊于路老处。初诊时症见：口腔及外阴溃疡，腹胀，月经量少，大便偏干，舌体适中，质淡红，苔薄白，左沉弦小紧，右沉弦小滑。白塞氏病又称眼、口、生殖器综合征，以口腔、咽喉、二阴等局部糜烂、溃疡为特征，早在《金匮要略》所载之狐惑病即是：“狐惑之为病⋯⋯蚀于喉为惑，蚀于阴为狐⋯⋯蚀于上部则声喝”。路老曾用化湿法治愈过多例此类病人，本案患者为教师，脾胃素虚，复加平素话语较多耗气伤津，湿热郁蒸易腐蚀口腔与咽喉。路老处方仿甘草泻心汤与半夏泻心汤之意化裁，甘草泻心汤原方重用生甘草四两为君药以清热解毒，安中和胃，路老化为生炙甘草各12g，取生甘草清热解毒利咽痛，配以炙甘草甘温益气以补中，配黄芩12g，黄连10g苦寒清热解毒，竹半夏12g，干姜10g，藿香10g，茵陈12g辛燥开郁化湿，加桔梗12g，玉蝴蝶l2g，杷叶12g，既能润肺利咽，又防辛温太过以伤阴，且此病后期易致失明，加迷蒙花12g以防病变深化，患者腹胀不治自消，因半夏泻心所治乃为升降枢纽所居处痞塞不通，泻心者，决其壅塞，通其闭塞，使阳升阴降痞自消也。3．药性相反，同用一方：“燥可祛湿”“润可濡燥”，燥与润是指药物对立的两种性能，路老在使用燥湿之剂时，为防止伤阴耗液之弊，常佐以滋阴润燥之品，在使用滋阴之剂时，为防止滋腻太过而有助湿之虞，常佐以芳香辛燥之品，从而润燥相宜，相得益彰。典型病案：患者，女，45岁，燥痹两年半，曾用美乐、帕扶林及多种中药治疗，效不显而求治于路老，症见：手指、肘、膝关节走窜样疼痛，手指肿胀，出汗多，以上半身为著，心慌，饭后易呃逆，肠鸣，手脚发凉，晚上耳鸣，抗核抗体滴度(血清)1：1280，抗SSA抗体1：64，睡眠不实，大便稀溏，日3～4次。舌质红，舌体正常，舌苔中部黄腻，脉象左手弦滑，右手弦细。治法：健脾益气，温经通脉。方用四君子汤守中焦健脾益气，加生黄芪、薏仁补肺胃之体，炮姜补脾肾之用，合当归四逆汤温经通脉，为防止辛温燥湿伤阴耗液之弊，佐以莲子肉、炒山药以滋阴润燥，佛手以调畅气机，服用21剂，疗效甚佳。全方如下：太子参12g，生黄芪15g，炒白术15g，莲子肉12g，炒薏米30g，炮姜10g，茯苓30g，桂枝10g，炒山药15g，通草10g，细辛3g，佛手10g，当归12g，炙甘草8g，生姜2片、大枣5个为引。4．治脾宜温补升阳燥湿，治胃须清润通降：脾属阴脏，其性主升，体阴而用阳，其升清全赖于阳气的蒸腾，湿为阴邪，易阻碍阳气之上升，故脾喜燥勿湿；胃为阳腑，其性主降，体阳用阴，其降浊全赖阴液的滋润，燥为阳邪，易伤阴液，阻碍胃气的降浊，故胃喜润而恶燥。脾以燥为用，胃以润为通，润燥相济，相互为用，脾胃相合，才能纳化正常。若润燥不济，升降失调，脾胃的运化之机失司，五脏失常，则百病由生。故脾病治宜温补升阳燥湿，胃病治须清润通降，但应知脾恶湿，治胃不宜过于润降，过则伤脾；胃恶燥，治脾不宜过于刚燥，过则伤胃。典型病案：患者，女，56岁，主因“反酸反复发作3年”就诊。症见：胃脘反酸，口干、口苦，四肢发胀，夜间痛烦影响睡眠，心慌气短，纳、眠差，大便干燥，3～4d一次，小便少，舌质红嫩，舌体有细小裂纹，舌苔薄白，脉细滑。治则：温阳除湿、清润通降，药用生黄芪15g，桔梗10g，柴胡12g，桑枝30g，以温补升阳除湿；用麦冬10g，玉竹12g甘凉濡润配以白芍12g酸甘敛阴；炒薏米30g，炒扁豆12g，以补肺胃之体；生麦芽与生谷芽各30g，为路老常用药对，麦芽主升，助胃气上行而资健运，谷芽主降，醒脾下气以和中，取其生用以加强升清之功，配以郁金12g以疏利少阳，因大便干燥易阻碍气机，故加火麻仁15g润肠通便，配以生白术15g，既能健脾以补其用，又能通便，且配枳实成枳术丸以加强通降之功，妙在炒杏仁一味，通宣肺气，与桔梗相配，从上焦开提清气，与薏仁甘淡渗湿于下相合，从下焦以通利湿浊。全方既重“治脾宜温补升阳燥湿”，又重“治胃须清润通降”，滋润而不滞，通降而不燥，可谓脾胃同治、润燥相宜的佳方。参考文献[1]唐·王冰注．黄帝内经[M]．北京：中医古籍文献出版社2003：11．[2]金·李东垣撰，文魁，丁国华整理．脾胃论[M]北京：人民卫生出版社，2oo5：8．[3]清·叶天士撰，苏礼等整理．I临证指南医案[M]北京：人民卫生出版社，2006：1．[4]清-吴澄编著，达美君等校注．不居集[M]．北京：中国中医药出版社，2oo2：4．[5]明·汪绮石撰，谭克陶等整理．理虚元鉴[M]．北京：人民卫生出版社，2oo5：8．(收稿日期：2o09—12—05)