从《黎庇留医案》看方证对应

从《黎庇留医案》看“方证对应”黎庇留是岭南伤寒四大金刚之一，是难得一见的经方大师，有《黎庇留医案》传世。此书载医案46则，各医案描述简捷明了，按语要言不繁，处处体现了黎庇留作为一代经方家，“方证对应”的学术思想。所载医案多是急危重症，且多例是经当时名医失治误治而转请黎氏医治的，黎氏力排众议，辨证但依“方证对应”之理，效如桴鼓。本文试图通过对《黎庇留医案》中的案例进行赏析，从而探讨黎氏“方证对应”的学术思想的要旨。一、辨证准确是实现“方证对应”的关键：如黎氏所言“惟辨证必须确凿——认证不真，则未易轻试耳。”“要之认症贵的，则有是症必有是方。”“方证对应”的辨证思想要运用于临床，要求我们在临症时，看到临床症状，归纳出关键所在，再寻找到最为适合的“方证”和“药证”。要做到这点，其实就如“按图索骥”，首先要有丰富的临床积累，这样才能把握住证的关键，按照其特征把图画好，然后还必须熟读伤寒，深谙仲景的原意，这样你画好图以后，才可以知道有什么方证是相类似可以作为候选的，最后准确的找到最合适的方(骥)。试看黎氏的几个医案：第16案，症见口渴，吐虫，腹痛，前医误以为乌梅丸证，服药后满面现焦燥气，舌亦枯黑异常，大渴，黎氏改予白虎汤，则其病若失。第38案，虽是盛暑之时发病，且身有微热，但畏寒须穿棉袄，戴小帽，神形疲倦，胃气大减，口不渴，可见并非热象，身有微热，只是虚阳浮越。黎氏以真武汤治疗，日渐好转。可惜家属听信庸医之言，以为是伏暑，证在少阳，故往来寒热，口苦，咽干而不渴，改服小柴胡汤，患者精神日渐转差，最后妄送性命。这些医家《伤寒论》的条文可能倒背如流，却或者未能读懂仲景的“方证”、“药证”；或者未能留意临床所见的每一个细节，无法找到证之关键，实现不了“方证对应”，最后只有失治、误治。综上所述，只有准确把握住“方”和“证”，准确地给“证”配上相应的“方”，才叫“方证对应”。如《黎庇留医案》中，以真武汤合桂枝龙牡汤治脚肿，心悸，郑声，不寐；以小建中汤治虚劳，头目时眩，口干不欲饮，或有微热；栀豉汤治心烦不寐；小柴胡汤治产后发热；真武汤治产后咳、喘、浮肿；四逆汤治月经过多，头眩心悸，面色无华，脉沉微；小陷胸汤治心下满，按之痛极，不能饮食；甘草附子汤治腰痛挛急。上述各案皆体现了黎氏深谙仲景之道，准确实现“方证对应”，效如桴鼓。二、“方证对应”是辨证的尖端：如经方大师胡希恕所说，“方证对应”是辨证的尖端，临床辨证但求“方证对应”，辨清患者的症状与仲景的那个方证，那个药证相对应便可，无须拘于年龄、性别、季节来判断是何证，用何方。如第2案，夫妻两人相继而病，时地同，年龄同，一个是理中汤、真武汤证，一个却是小陷胸汤证。辨证也不能拘于脉象。黎氏指出“夫人之体质，各有不同，脉亦不能一概而论”。第11案，症见发热、胸满、口干苦，却六脉全无，这依然是一个小柴胡汤症，此患者后来又患热病，却是少阳之脉。如果只拘于脉象，柴胡证却用四逆汤，后果就不堪设想了。要做到“方证对应”，便不能为世俗所左右。在曹氏的46个医案中，多次见曹氏力排众议，而救患者于疾苦之中。如：第1案，黎氏初出道时，先以甘草附子汤治其母腰痛，方中桂枝用四两，后以白虎汤治其母牙痛，用生石膏七八钱，当他先后两次遭药肆老板反对时，却丝毫没有被“桂枝下咽阳盛则弊”，“若是他人母，必用白虎汤”的世俗观念所困。第9案，世医治小儿科下利多“出贵重之药散，而处以普通之利湿止疴剂”，黎氏见患儿下利不止而厥，日趋沉重，则以四逆汤，次日疴止厥愈。要做到“方证对应”，还必须方随证转，症状有所改变，原来的方就不再合适了。如第4案，初因下利清谷不已，连用姜附，后见夜不寐，即风随帆转，急急改为芩连。第15案，初因水气迫心至左胁痛，用真武汤，次日，胁痛止，转头痛如破，改予吴茱萸汤，第三日，周身疼痛，改为新加汤，再诊，纳呆，改为理中汤。如果固守一方，无视临床症状的变化，也只会造成失治、误治。三、恪守仲景的用药规律，不可妄自加减：经方有别于时方，是因为其组方严谨，每一方、每一药都有其固定都主治范围。加一药便换一证，甚至加一量便换一证。所以要做到“方证对应”，必须恪守仲景的用药规律，不可妄自加减用药。如黎氏所言“益知仲景之方，固不可易，而六经之法，胥在运用之妙耳”。试看书中第4案，下利清谷之症，前医以附子理中更加归芪之类治疗多日无效，病情日重，黎氏改予四逆汤，日夜连服，次日利止。药力贵在精专，特别是急重之症。仲景治下利不止，四肢逆冷用四逆汤；治其人苦冒眩，用泽泻汤；治腹胀、便秘，痞满燥实坚，用大承气汤，那一个方不是简捷之剂，急煎频服。而且仲景的用药规律极为严谨，有是证，用是方，有是证，用是药。如果像前面这个用附子理中汤的医生“泥其方而不泥其方”，自己随意加减用药，与或者按自己经验，或者按理法方药的原则，或者按玄理、哲学，拼凑组方，自己这和新方满天飞的时方医，有何区别？其实已经违背了仲景的用药规律，当然不会有效。四、治疗危重症时体现的“方证对应”：《黎庇留医案》中所载案例多是急危重症，这向世人揭示了中医不但可以治慢性病，在治疗急危重症方面也有其独到之处。如书中如多个医案是涉及吐利，下利清谷不止，四肢厥逆，脉微细欲绝，甚至昏不知人的，曹氏以四逆汤治疗，每能救患者于生命垂危之时。又有多案为阴霾四布，四肢浮肿，下利，甚至目盲的，曹氏以真武汤治疗亦必能取效。下利，纳差而未到四肢厥逆，脉微细欲绝的地步，曹氏则用附子理中汤。可见，危重之症多表现为元阳虚衰，一排虚寒之象，当以附子类方治疗，以急救回阳。但是，同是一派阳虚的寒象，却不能一味使用四逆汤，这便如陈百坛所言：“吴萸、四逆、理中、真武不可同鼎而烹”，一方有一方的方证，加减一味，方证便不同，不可混淆，关键还是要“方证对应”。试看第15案，随着证的转变，由真武汤改吴茱萸汤再改理中汤，又如第6案，霍乱吐利，四肢厥逆，脉微细欲绝，急投四逆汤，精神稍定，予理中汤温开脾胃，举动无力，遂处以真武汤加桂枝善后，上述两案便是最好的证明。这样的例子在《黎庇留医案》中还有很多。而且阳虚还会向阴虚转变，前面所讲的第4案，由桂附急转芩连便是。那么，既然同是附子类方，其方证尚不可混淆，那么在面对急危重症时，是否可以完全寄希望于附子一味药呢?答案自然是否定的。试看黎氏的其它医案，如以桃核承气汤、抵当汤治分娩后腹痛，腹大如故；风引汤治失心疯、木舌；三黄泻心汤治呕血如喷射状；大承气汤治发热面赤，角弓反张，谵语，以为鬼物；白虎汤治热厥。可见，阳气固然重要，但如果一见病情危重，便处以扶阳之法，把抵当汤证、承气汤证，甚至把三黄泻心汤证误以为是四逆汤证，后果不堪设想。那么不辨证地把四逆汤当保健药物服用，这样的做法，便更是严重地背离了仲景“方证对应”的思想。