从临床白蛋白的处方分析谈合理用药

齐鲁药事·QiluPharmaceuticalAffairs2005Vol.24,No.10时加入磷酸二氢钠,使硅胶吸附能力降低,斑点集中,对分离有所改善,且样品承载量也可显著提高,从而对一些在多糖中比例较小的单糖也可检出。该方法操作简单,重现性好,如果结合薄层扫描,还可进行定量检测,对研究多糖的单糖组成具有参考作用。参考文献·609·[1]王晨明.植物多糖的药理作用.中国药业,2002,11(11):73.[2]王蓉,吴剑波.多糖生物活性的研究进展.国外医药抗生素分册,2001,22(3):97.[3]黄方,蒙义文.活性多糖的研究进展.天然产物研究与开发.1998,11(5):90～98.[4]张惟杰.糖复合物生化研究技术.浙江大学出版社,1994.·医院药学·从临床白蛋白的处方分析谈合理用药郁萱,王慧敏1(山东省千佛山医院济南250014;1.山东省荣军医院济南250013)摘要:本文对965张白蛋白处方用量进行分析,临床上存在着滥用白蛋白的现象。提示应加强临床合理使用白蛋白制剂的宣传,不应把白蛋白制剂作为营养品使用,或单纯作为全血代用品来补充体液。不合理的应用白蛋白制剂,不仅造成巨大的浪费,而且可能给病人带来严重不良反应。关键词:白蛋白临床处方合理应用中图分类号:R969.3文献标识码:A文章编号:1672-7738(2005)10-0609-021处方分析笔者对2001～2004年我院的白蛋白处方分析看,临床上存在着滥用白蛋白的现象。现分析报告如下,以供临床工作者参考。一般资料:965张处方均由我院门诊、病房药房提供。诊断用量(支数)百分率(%)使用情况癌症44720.30不合理骨折1587.17不合理营养不良401.82不合理新生儿黄疸1968.90合理胰腺炎1376.22合理肝硬化28813.80合理术后1828.26不合理脑外伤1416.40合理烧伤602.72合理糖尿病150.68合理消化性溃疡512.31不合理肾病综合症823.72合理低蛋白血症150.68合理炎症感染361.63不合理诊断不明381.72不合理其它40318.52不合理从处方用量看,除新生儿黄疸用量为1g或2g,其它均用5g或10g。在诊断上,术后指外科各种手术后炎症感染,包括支气管炎、腹膜炎、胆囊炎、胸膜炎、肺炎等。其它中包括胆石症、肺心病、肺气肿、脾亢、贫血等。2用药分析2.1换血是降低血清胆红素最快、最有效的方法。新生儿黄疸输注白蛋白,可使血清中游离的未结合胆红素附着于白蛋白上,减少未结合胆红素与脑细胞结合的机会,降低核黄疸的发生率[1]。2.2在大面积烧伤后,体内水分、盐类和蛋白等分布均发生一系列变化。在休克期应给适量的晶体溶液,并输以一定量的白蛋白或血浆,目的是保持适当的血容量和稳定的血液动力学状态。2.3肝硬化病人,由于肝脏合成白蛋白的功能减退,蛋白类食物的摄入不足和消化吸收障碍,以及血浆白蛋白不断漏入腹腔,因此血浆白蛋白量可显著降低,血浆胶体渗透压随之下降。一般当血浆白蛋白低于3g·L-1,常有腹水或水肿产生。静脉输入人血白蛋白,可提高血浆胶体渗透压,增加循环血容量,加强利尿作用,减少腹水。但一次用量要小,滴注速度要慢,因为在门静脉高压情况下,快速输入大量血浆、白蛋白等可引起肝静脉压升高,偶尔可诱发食管静脉破裂出血;对无低白蛋白血症和无周围组织水肿的腹水患者,可能弊多利少[2]。2.4急性胰腺炎患者的循环容量可降低20%～30%,随着病情的发展,血容量的丢失还将继续。为此,除应补充晶体溶液外,还应给予血浆、代血浆、白蛋白等胶体溶液。慢性胰腺炎患者由于胰蛋白分解酶的缺乏,则可致肠内蛋白质和肽的消·610·化不良,由粪便排出大量氮质和未经消化的肌纤维而致氮泻。肽和氨基酸严重而持久的消化吸收不良,可导致低白蛋白血症和全身性水肿[2]。2.5肾病综合症患者的水肿是由于肾脏大量蛋白丢失,引起低蛋白血症,血浆胶体渗透压(COP)降低,血管内钠、水向组织间隙转移,使血容量降低,因而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致抗利尿素(ADH)分泌,肾脏继发性对钠、水重吸收增加所引起。但这些钠、水重吸收后反而进一步稀释了血管内白蛋白的浓度,使COP浓度更低,引起血管内液体漏出,导致血容量继续降低,水肿加重,造成恶性循环[3]。2.6脑水肿低白蛋白血症可促使脑水肿形成,输注白蛋白的同时应用襻性利尿剂可维持正常血容量,同甘露醇一样有效地降低颅内压,且不产生低血容量和刺激血管加压素的释放[4]。2.7糖尿病肾病患者,因水肿和低蛋白血症,在使用利尿剂之前,为防止低血容量性休克,需要静脉注射白蛋白。2.8对手术前有严重营养不良的患者给予适当的营养支持以预防并发症,减少手术后病死率,促使早日康复的措施称围手术期营养支持治疗。结合临床实践,认为以下病人需着手考虑围手术期的营养支持:1)择期大手术病人伴有重度营养不良或体重丢失,目前体重已低于理想体重10%;2)术后7～10天内不能恢复正常口服饮食者;3)任何严重创伤病人,7～10天内不能恢复正常口服饮食;4)具有特殊问题的外科病人,他们易于出现营养消耗和亏损肠瘘,大的开放性创面,肝硬化等病人;5)大面积烧伤病人(占总面积70%)。只要可能,应采取早期肠道喂养[5]。外科病人不论在手术前,手术中或手术后,都会丢失相当的热量和蛋白质,造成营养缺乏。为了提高手术的耐受性,保证手术顺利地进行和手术后良好的康复,都应重视营养的补充。营养不良时,可导致24h内白蛋白合成量减少到正常的50%。长期营养不良时,白蛋白的合成降低到正常的25%,引起血管内外白蛋白减少和最终血浆内浓度的降低。血浆白蛋白的营养作用是通过在体内分解,产生各种氨基酸,参与氨基酸的代谢,合成组织蛋白;并通过氧化分解以供给能量或转变为其它含氮物质而起作用的。由于白蛋白半衰期长,释放氨基酸缓慢,特别是色氨酸的含量较低,不能迅速起到营养的作用。当氨基酸静脉输入时可直接进入体内氨基酸库,循正常生理途经合成代谢。而血制品蛋白质输入后必须先分解为氨基酸后才能利用,血浆蛋白的转换率仅为氨基酸的1/2000,因此不足以合成新的体蛋白[6]。白蛋白的大量输注,还有可能抑制自身白蛋白的合成,加速体内白蛋白的分解;过量的氮还可引起代谢超负荷、肝损害、氮质血症、高氨血症和代谢性酸中毒。因此,不宜作营养品使用。2.9肿瘤围手术期的营养支持。恶性肿瘤病人常表现为消瘦、严重贫血和低蛋白血症。其主要原因为摄入不足,或肠梗齐鲁药事QiluPharmaceuticalAffairs2005Vol.24,No.10阻导致营养物质丢失以及瘤体组织本身消耗并引起宿主代谢的紊乱。在缺乏足够的营养底物,机体只能动员内源程序性物质,以满足宿主和瘤体组织对能量和蛋白的需要。此外,各种治疗包括胃肠道的部分切除、放疗和化疗更进一步干扰机体的代谢,从而加重营养不良状况。Hickman的研究证实:伴有低蛋白血症的结、直肠癌病人,术后病死率是无低蛋白血症结、直肠癌病人的6倍[7]。临床上由于营养不良而引起的常见并发症为伤口愈合不良、伤口感染增加、术后肠功能恢复延长、吻合口瘘发生率增加、腹腔脓肿形成、肺炎及败血症,最终导致死亡率增加。肿瘤病人术前营养支持常能在一定程度上改善病人的营养状况,减少术后并发症的发生。所以,除确有低蛋白血症外,切不可把白蛋白当作营养药而延误病情。3讨论在临床上,切不可用昂贵的血浆白蛋白制品来代替复方氨基酸、脂肪乳作营养物质。手术后或创伤后由于营养不良,白蛋白合成减低和代谢增加,这些患者倾向于出现低蛋白血症,短期的输注白蛋白可能是适宜的,但是否可改善患者的结局,尚未明确肯定[8]。近年来对支链氨基酸(BCAA)的研究证明,亮、异亮和缬氨酸有节省肌肉蛋白质的作用。在各种组织蛋白质和血浆蛋白质之间存在着一种动态平衡,当生理需要时,这两种蛋白质可以互相转化,互相补充。缬氨酸可生成糖原,亮氨酸可生成酮,异亮氨酸两者兼有之。在创伤、饥饿状态下,如输入BCAA,可使肌肉蛋白质分解减少,从而起到节省体内蛋白质的作用[9]。为此,我们要加强临床合理使用白蛋白制剂的宣传,不应把白蛋白制剂作为营养品使用,或单纯作为全血代用品来补充体液。不合理的应用白蛋白制剂,不仅造成巨大的浪费,而且可能给病人带来严重不良反应[10]。参考文献[1]诸福棠,吴瑞萍,等主编,实用儿科学.人民卫生出版社,1987.[2]上海医科大学«实用内科学»编辑委员会编.实用内科学.人民卫生出版社,1988,15(6).[3]国外医学内科分册,1989,16(2)61～64.[4]国外医学内科分册,1989,16(11,12):497～499.[5]花天放.围手术期病人的营养支持.中国实用外科杂志,1995,15(6):(339～341).[6]李民驹,等.全营养混合液静脉营养支持在新生儿外科的应用.中华小儿外科杂志,1997,18(2):67～70.[7]靳大勇,吴肇汉.胃肠癌手术前营养支持与肿瘤生长.中国实用外科杂志,1995,15(6):336～339.[8]杨天楹,杨成民,等主编.临床输血学.北京医科大学与中国协和医科大学联合出版社,2002.[9]吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1989.[10]蒋俊康,任进民.应高度重视人血白蛋白制剂所致的不良反应.中国医院药学杂志,1994,14(10):476～477.