搜索
第二章社会经济与保险案例二：保险的防灾减损功能【案情介绍】某工厂于2000年1月31日与某保险公司签订财产保险合同。其后某天，厂值班人员擅自离开工厂，结果厂内的财产被盗，该厂的财产损失约16万元。工厂向保险公司索赔，但保险公司拒赔，其理由是，保险公司的《企业财产保险条款附加盗窃险特约条款》（以下简称《特约条款》）约定，“由于保险地址无人看守而发生的被盗窃损失，保险人不负赔偿责任”。工厂向法院起诉保险公司，要求其赔偿财产损失。一审法院认为，保险合同合法有效。但被盗是由于保险地址无人看守导致的，该行为属于保险条款中的除外责任。因此，法院作出如下判决：驳回工厂的诉讼请求。一审法院判决后，工厂不服，遂向上级法院提起上诉。二审法院以同样的理由维持原判。【案例分析】本案中，投保人是接受了附加险条款并了解其内容的，《特约条款》中的除外责任对被保险人具有法律约束力。所以，保险公司的拒赔及法院的判决都是正确的。【启示】购买保险是投保人分散和转移风险的一种手段，但投保人切不可在投保后“高枕无忧”，对保险财产不管不顾。减少灾害和意外事故的发生，避免保险财产损失和人员伤亡，这是保险人与被保险人的共同利益所在。把防灾减损列为保险职能，有助于保险人把防灾减损放到一个正确的位置。保险人为了提高经济效益，减少赔款，增加盈余，必然要与被保险人共同做好防灾减损工作。防灾减损必须具体地体现在保险制度、保险条款和保险费率上，本案例中保险公司的《特约条款》的约定（“由于保险地址无人看守而发生的被盗窃损失，保险人不负赔偿责任”）就是从保险条款保证被保险人防灾减损的自觉性，增强保险的防灾减损功能。被保险人在自觉遵守保险条款的同时也在不自觉中起到了防灾减损的作用第四章保险的基本原则案例一：最大诚信原则的履行与保险人的责任【案情介绍】某人投保重大疾病终身险。保险代理人未对其身体状况进行询问就填写了保单，事后也未要求投保人做身体检查。保险期间内投保人不幸病逝，其受益人要求保险公司理赔。保险公司以投保人未如实告知在投保前因帕金森综合症住院治疗的事实为由，拒绝理赔。受益人遂上诉法院，要求给付保险金24万元。【案例分析】本案焦点在于投保人是否履行了“如实告知”义务。根据保险法第16条的规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付的责任，并不退还保险费。按照这一规定，投保人未履行最大诚信原则将承担法律后果。但是，在此案中，难以确认投保人未履行最大诚信原则。因为，保险公司业务员未对投保人进行任何询问，就填写了保单中有关病史内容，事后也未要求投保人做身体检查，故不能认定投保人故意隐瞒事实、不履行如实告知义务。所以保险公司应予赔付。【启示】最大诚信原则是保险的基本原则之一，这一原则要求投保人应把自己知道或者应该知道的有关保险标的的重要事实尽量告知保险人，即履行如实告知义务。否则，如果投保人违反最大诚信原则，保险人就可以宣告保险合同无效或不予承担赔付责任。因此，作为投保人，在投保时应严格遵守最大诚信原则，履行如实告知的义务，否则就将面临保险合同无效和发生事故得不到赔偿的风险这样看来，投保人承担了较大的责任。但这并不能免除保险人的责任。因为，一般投保人并不知道需要向保险人申报哪些事实。保险公司应该在操作规程上对投保人的如实告知作适当的规定，如规定业务员必须完成必要的询问事项，如果出现业务员过失使投保人未尽如实告知义务而令公司蒙受损失，则应该由有关业务员负责。案例二：如何处理“风险程度增加”【案情介绍】1997年6月，某厂向保险公司投保财产保险，保险金额达600万元。同年10月，该厂保险标的风险程度增加。保险公司要求该厂增交一定的保费，该厂不同意，要求退保，保险公司不愿失去这笔业务，答应以后再作商议是否要增交保费，但双方后来一直未就此事进行商谈。同年11月中旬，该厂发生火灾，财产损失达50万元，于是向保险公司索赔，但保险公司以该厂未增交保费为由而拒赔。【案例分析】本案实际上涉及的是如何处理财产保险中关于“保险标的风险程度增加”的问题。1、按照《保险法》的相关规定，在合同有效期内，保险标的风险程度增加，投保人应及时通知保险人；保险人有权要求增加保险费或解除合同；若此要求被投保人拒绝，保险人有权解除保险合同。2、若被保险人在保险标的风险程度增加时履行了通知义务，而保险人未作任何意思表示，则可视为默认，根据不可抗辩原则，保险人事后不得再主张增加保险费或解除合同。在此案中，投保人履行了风险程度增加的通知义务，保险人要求增加保费，被拒绝后，保险人理应解除保险合同，但保险人因不愿失去这笔业务，心存侥幸，并未通知投保人解除这个保险合同，这应视为保险合同继续有效，保险人应履行赔付义务。【启示】最大诚信原则要求投保人在保险标的的风险情况发生变化、特别是风险增加的时候及时告知保险人。对于投保人，正确履行了风险增加告知义务，就避免了保险合同因违背最大诚信原则而失效的可能。对于保险公司，在标的风险增加以后应及时依法采取合适的行动案例三：推定全损后的财产处理权【案情介绍】1998年3月2日，张某将其汽车投保了车辆损失险和第三者责任险。后该车坠入悬崖下一条湍急的河流中。事故发生后，张某向保险公司索赔。保险公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞汽车，按推定全损理赔。张某看到采购货物的2800元现金在车内，就将残车以4000元的价格转让给王某，双方约定：由王某负责打捞残车，车内现金归张某，残车归王某。残车被打捞起来后张某和王某均按约行事。保险公司知悉后，认为张某未经保险公司允许擅自处理此残车是违法的，遂成纠纷。【案例分析】1、保险公司推定该车全损，给予车主张某全额赔偿，已取得残车的实际所有权。因此，原车主张某未经保险公司同意而转让残车是非法的。2、保险公司对车主张某进行了全额赔偿，而张某又通过转让残车获得4000元的收入，其所获总收入大于总损失，显然不符合财产保险中的损失赔偿原则，因此保险公司可追回张某所得额外收入4000元。3、王某获得的是张某非法转让的残车，但由于他是受张某之托打捞残车及现金，付出了劳动，且获得该车是有偿的，可视为善意取得，保险公司不得请求其归还残车。【启示】《保险法》第44条规定：“保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额相等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。”因此，在保险标的推定全损以后，标的的残值应属保险公司所有。案例五：死亡原因与交通事故时伤害之间的因果关系【案情介绍】张某投保了意外伤害保险。后其因交通事故腿部遭到重创，腰部的肌肉受到损伤，这些伤害直接引起了急性肾功能衰竭。接着，由于大腿的肌肉坏死引起的感染无法控制，被迫锯腿以求保命。由于张某在遭遇此交通事故之前，患有严重的肝功能不全，事故之后其肝功能不全的疾病并发，GOT等指标急速上升，在事故发生一年后死亡。其家属向保险公司提出要求支付保险金的请求。保险公司以其死因是源于肝脏病，死因与交通事故造成的伤害之间没有直接的因果关系为由拒绝支付保险金。家属向法院提起诉讼。一审法院在判决中认为患者的死亡和交通事故中受伤有因果关系，对原告的大部分请求予以认可，一部分要求不予支持。二审法院支持了一审法院的判决。【案例分析】在寿险和意外险的保险实务中，经常会遇到死因和保险事故之间究竟有没有因果关系的问题。关于张某死亡和交通事故所造成的伤害之间有无因果关系，成为本案原被告之间争论的焦点。本案的事实关系错综复杂，因为，张某是由于上消化道出血、肺炎、肾脏、肝脏、心脏功能衰竭、败血症等并发最后导致死亡，所以从医学角度也难以做出十分权威的结论。法院对上述事实进行了分析，第一，张某由于右腿开放性骨折造成了右下肢血流不畅，导致败血症的感染，形成肌肉坏死。为了保全生命而进行了截肢，但是，手术后并没有阻止败血症的进一步感染，导致死亡。第二，肝脏功能不全的加重GOT指标的急增是由于右腿肌肉坏死导致败血症感染而致。第三，无法证实张某的死亡是直接源于肝脏疾病，但是不排除加速死亡的可能性。法院从主要病因着手，从中找到主要原因和次要原因，借助比例因果关系的理论，认定张某的死因与交通事故所造成的伤害之间有因果关系，但不是全部，只有80%。另外20%的死因与交通事故所造成的伤害之间没有因果关系。因此判决保险公司赔付80%的保险金。【启示】近因原则是保险的基本原则之一，近因是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因。近因原则是指保险事故的发生与损失事实的形成这两者之间必须有直接因果关系的存在，才能构成保险赔偿的条件。当保险事故是由多个原因导致的时候，往往难以判断其中的因果关系问题。这需要具体情况具体分析，其中可能会涉及到多方面的专业知识。第九章有形财产保险案例一：财产理赔金额的计算与考虑因素【案情介绍】1997年6月5日、7月29日，某水产公司分别就其汽轮机组和固定资产向某保险公司投保，保险公司相应签发了财产保险综合险保险单各一份。前一份保险单约定保险标的为汽轮机组一套，保险金额为保险价值700万元加成20%即840万元；后一份保险单约定保险标的为水产公司固定资产(固定资产账面值为26738975元，但其中冷凝式汽轮机1台及10吨锅炉2台已在前一份保险单中作为保险标的)，保险金额为2500万元。在保险责任期限内的1997年8月19日，保险标的遭受强台风、暴雨、潮汛形成的水灾侵袭受损，投保人向保险公司索赔未果致讼。审理中，法院以恢复受损财产原功能为原则，委托中某水利勘测设计研究院和某会计师事务所分别就保险标的项目中的土建工程和机器设备进行水毁恢复原功能费用的鉴定评估，后经估定，土建工程恢复费用为2787648元，机器设备修复费用为664122元，其中汽轮机组保险单项下冷凝式汽轮机和10吨锅炉恢复费用为503856元，固定资产保险单项下机器设备修复费用为160266元，这样，固定资产保险单项下土建工程和机器设备损失即为2947914元。抢救费用经确认为17000元。汽轮机组保险合同中，保险金额比保险价值高二成，法院认定按既有损失503856元赔偿。固定资产保险合同中，保险金额低于保险价值，法院以既有财产损失数额按保险金额与保险价值的比例确认赔偿金为2756196元。抢救费用17000元根据汽轮机组和其他固定资产在两项保险价值之和中各自所占份额分别给予实际赔偿和按比例赔偿，经计算为16259元。保险公司总计赔付3276312元。【案例分析】从上述案例看，对因保险标的发生保险事故形成部分损失的案件，法院在确定赔付保险金时，运用了实际赔偿和按比例赔偿两种方法。财产理赔要考虑的因素比较多，可以以上述案件为例进行如下分析：1、主要法律规定和合同条款依据。《中华人民共和国保险法》规定，保险金额不得超过保险价值；超过保险价值的，超过的部分无效；保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。中国人民保险公司《财产保险综合险条款》(以下简称财险条款)进一步具体规定了保险标的发生全部损失和部分损失情况各自的赔偿方法：(1)全部损失(略)；(2)部分损失。保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额以不超过保险价值为限；保险金额低于保险价值对，其赔偿金额按保险金额与保险价值的比例计算。2、关于保险价值。保险价值是保险标的在投保时或出险时的实际价值。《保险法》第39条第一款规定，保险价值可由保险合同双方当事人约定并在合同中载明，也可按保险事故发生时保险标的实际价值确定。在保险合同中约定了保险价值的合同为定值合同，计算赔偿金时应以约定的保险价值为计算依据。约定保险价值数额的方法，也即保险价值的估计方法有两种：一是投保人和保险人按市场价格估定；如因具体保险标的项目繁多或无可靠市场价格作为依据，当事人也可根据降面值方法估定；保险价值条款成立要件有两点：经投保人和保险人协商确定；