搜索
从燥邪入里和卫气营血传变辨治寻常型银屑病李喜顺作者单位：458000鹤壁，鹤煤（集团）公司总医院皮肤科通信作者：李喜顺，Email：lixishun@126.com寻常型银屑病是一种慢性复发性皮肤病，其特征性表现为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑，多发于四肢伸侧、头皮和背部，严重皮损可泛发全身，本病中医学称之为“白疕”、“蛇虱”。《医宗金鉴·白疕》记载：“此证俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮。”因其迁延难愈而被称为“牛皮癣”。燥邪侵袭，常从口鼻而入，易于伤肺，肺又外合皮毛，燥邪且易伤津，多表现为肌肤、体内脏腑缺乏津液，干枯不润的症状，如口鼻干燥、皮肤干燥皱裂等。刘完素在《素问玄机原病式》中指出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，其中“干劲皴揭”与寻常型银屑病的表现相近。在临床中燥邪致病是寻常型银屑病辨证论治的重要方向。按照寻常型银屑病的发展和表现，可分为急性进展期、稳定期和消退期，其发展呈现为由表入里、由轻入重的过程，与温病卫气营血传变过程类似，其不同时期的临床表现可参照卫气营血的辨证方法，采用不同治则和方药治疗。1寻常型银屑病进展期与卫气营血传变的关系1.1卫分证：本证出现在寻常型银屑病进展期初期，病程较短，患者全身或四肢及头面出现散在的针尖至绿豆大小、呈点滴状分布的红色丘疹或斑丘疹，边界清楚，上有少量鳞屑，且鳞屑易刮除，刮除后鳞屑后基底可见发亮的淡红色薄膜，即薄膜现象，伴瘙痒，口微干，舌淡红、苔薄白或薄少，脉浮。此阶段是燥邪侵袭，肺气不宣，燥邪循经透于卫表，肌肤为燥邪所扰，治法：宣肺润燥；方药：桑菊饮加减，在《温病条辨》桑菊饮基础上去桔梗，加荆芥、生地黄、麦冬、白藓皮、通草、蝉蜕、牛蒡子等。全方疏风解表、引燥邪外出；养阴润燥，修复肌肤；兼清气分，以防燥邪入里。1.2气分证：多出现于寻常型银屑病的进展期，卫分证未解入里传入气分，病情进展迅速，皮疹不断出现，并逐渐融合成钱币大小的斑块状，可见从绿豆大小至钱币大小不等的皮损，鳞屑迅速增多、易剥脱、刮除鳞屑后基底呈鲜红色蜡质样薄膜，伴瘙痒或微痛，口干，咽干，咽喉肿痛，舌质红、苔薄少，脉滑数有力。本证为燥邪由卫分入于气分，燥邪受阳气鼓动，正邪交争剧烈，体表皮损发展迅速。治法：清气润燥。方药：白虎汤加味，在《伤寒论》白虎汤基础上去粳米，加生地黄、天冬、麦冬、玉竹、白芍、地骨皮、芦根、荆芥、蝉蜕、牡丹皮、鸡血藤、通草等。方中石膏、知母、地骨皮、芦根清泄气分；生地黄、天冬、麦冬、玉竹、白芍养阴润燥；荆芥、蝉蜕引诸药入于皮肤；蝉蜕、通草、鸡血藤通利经络；地骨皮、芦根、白芍、牡丹皮清热和营，防止燥邪入营。1.3营分证：气分证未解可入里传营，患者皮损进一步扩大，以四肢躯干为多，呈散在钱币状或斑片状，鳞屑较多、较厚，鳞屑剥脱后基底呈现为深红色，瘙痒入夜尤甚，可有同形反应，口渴，心烦，便秘，小便黄赤，舌质红、苔薄黄，脉滑数或弦数。本证为燥邪由气分入于营分，开始化热，燥盛伤阴，营阴耗伤，营阴通于心，营热扰心，则心烦不寐。治法：清营养阴、透热转气。方药：清营汤加味，在《温病条辨》清营汤基础上加天冬、麦冬、牡丹皮、白芷、牛蒡子、蝉蜕、白芍、通草、甘草等。方中水牛角、生地黄、牡丹皮清营凉血；金银花、连翘、黄连、竹叶心清心降火，并透热于外，使入营之邪透出气分而解；燥易伤阴，故用麦冬、玄参、天冬，养阴润燥；白芷、牛蒡子、蝉蜕、白芍、通草通络止痒，并引诸药外达于皮；牡丹皮、丹参活血消瘀以散热以防燥邪入侵血分。1.4血分证：营分证未解可迅速入里传入血分，皮损进一步扩大、融合，由斑块状发展为大的斑片状，鳞屑较多、易脱落，鳞屑脱落后基底呈现为暗红色，有薄膜现象，筛状出血，有同形反应，瘙痒较重，口干舌燥，心烦易怒，大便秘结，小便短赤，舌质红绛、苔薄少，薄白或微黄，或见裂纹舌和地图舌，脉弦数或滑数。本证为燥邪化热由营分入于血分，热毒炽盛扰乱心神，致心烦易怒，燥热迫血妄行，使血不循经，溢出脉外而见皮下渗血、点状出血；燥居血分，耗伤津液，口干舌燥，舌绛而干。治法：凉血散瘀、解毒润燥。方药：犀角地黄汤加味，在《外台秘要》犀角地黄汤基础上加生石膏、栀子、连翘、牛蒡子、紫草、白茅根、麦冬、石斛、通草、甘草等。正如叶天士所说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”方中用苦咸寒之犀角（水牛角）凉血清心解毒；生地黄、生石膏凉血滋阴生津，助犀角（水牛角）清热凉血，又能止血；赤芍、牡丹皮、紫草清热凉血、活血散瘀，可收化斑之功。栀子、连翘、牛蒡子、紫草、白茅根清热凉血止痒；白茅根、麦冬、石斛养阴润燥生津；通草、牛蒡子、疏通经络，并引药外达肌肤。2寻常型银屑病稳定期从血分辨证2.1血瘀证：寻常型银屑病反复发作，病程较长，皮损大小不等，大如地图、小如钱币，鳞屑较厚，甚者呈蛎壳状，干燥不易剥脱，鳞屑剥脱后基底部分肥厚干硬，易于出血，无或少有新出皮损，伴不同程度的瘙痒，或无瘙痒，舌质紫暗、苔薄白或微黄，脉弦、涩。本证为血分证日久致瘀血阻塞络脉，气血运行不利，肌肤失养。治宜活血化瘀、通络散结，方药：血府逐瘀汤加减，在《医林改错》血府逐瘀汤基础上去桔梗，加茜草、泽兰、白藓皮、桑白皮、紫草、通草、牛蒡子等。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、茜草、泽兰、紫草活血祛瘀通经；生地黄、当归、川芎、赤芍养血活血；柴胡、枳壳、牛膝、通草疏肝理气、破瘀通经，疏通周身上下经脉；白藓皮、桑白皮、紫草清血中余热；白藓皮、桑白皮、通草、牛蒡子引诸药外达肌肤；甘草缓急、调和诸药。诸药共奏活血调气、养血通络之功，不仅可行血分之瘀滞，又可解气分之郁结，活血而不耗血，袪瘀又能生新，使气机畅通，诸证悉除。2.2血燥证：寻常型银屑病经久不愈，病程较长，病情相对稳定，皮损多为斑块状，或融合斑片状、鳞屑较薄、易剥脱，鳞屑剥脱后基底部分颜色淡红或暗淡，干燥易裂，瘙痒较轻、或无瘙痒，无新皮损出现，或有五心烦热或掌心发热，舌质淡红、或伴舌尖红、苔薄少，或见地图舌，脉沉。本证为燥邪化热入血，留于血分日久则伤阴耗血，致营血津液耗损，阴虚血燥，肌肤失养。治宜养阴润燥、养血祛风，方药：当归饮子加减，在《重订严氏济生方》当归饮子基础上去黄芪，加熟地黄、元参、天冬、麦冬、紫草、鸡血藤、白藓皮、白茅根等。方中当归、熟地黄、生地黄、白芍、川芎、何首乌养血润燥；生地黄、元参、天冬、麦冬养阴润燥，使阴血得复，内燥得除；荆芥、防风、白蒺藜疏风解毒；川芎、紫草、鸡血藤逐瘀通络；白藓皮、白茅根清泻虚热。本方具有养阴生血、逐瘀通络之效，阴生血长，则肌肤得以荣养。3结语卫气营血的概念源自于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五藏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢·本藏篇》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”指出卫气循行于体表肌肤之间，主司腠理开阖；营阴灌注于五脏六腑，营养肌体。张仲景在《伤寒论》阐述了在“中风”“伤寒”“内伤杂病”时卫气营血的病理改变：如《伤寒论》第97条：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”指出太阳中风在营卫的表现。第53条：“病常自汗出，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”指出了内伤杂病营卫不和的表现。可见，中风、伤寒均可出现卫气营血阶段的证候。现代医家研究卫气营血理论时，也不局限于温病的传变，认为该理论适用于各科多种疾病的分期辨证论治［1］，尤其是把该理论运用到皮肤科疾病的辨证论治中，取得了较好效果［2-5］。叶天士在《黄帝内经》《伤寒论》基础上，根据温病发展的不同阶段创立“卫气营血”体系，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”阐明了温病发展和传变的规律，并制订了相应的治疗原则。卫分证属表，在卫汗之可也；气分证为表邪入里，到气才可清气；营分证为里热炽盛，耗伤营阴，“入营犹可透热转气”；血分证则恐耗血动血，“入血直须凉血散血”。卫气营血代表了疾病由表入里、由浅至深、由轻到重的不同阶段［6］。卫气营血辨证的实质是揭示外邪入里传变的过程，此过程可出现在中风、伤寒传变入里的进程中，也可出现在“温邪”传变入里的进程中。因此，叶天士对温病总结的传变规律，同样适用于燥邪的传变。寻常型银屑病又称为“干癣”，表明本病是一种燥证，对其病因历代医家各有所述，《医宗金鉴·白疕》云：“固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”指出本病由血燥、肌肤失养所致。至清代对本病的认识已不局限于血燥，《外科证治全书·白疕》曰：“皮肤燥痒……因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证。”指出本病的病因为燥邪入侵所致。现代医家也常从“燥”论治［7-9］。近年有医家提出，燥证均由燥邪所致［10］。燥邪本为秋之主气，侵犯人体会出现一系列燥的表现，也存在由表入里、由浅入深、由轻渐重的变化过程［11］。从中医学角度研究寻常型银屑病的发病过程和临床表现，燥证贯穿于其发展过程的始终，同样具有由表入里、由浅至深、由轻到重的不同阶段，且其发展进程，与温病卫气营血的发展过程极其相似。唯一不同的是，温病的发展过程中，“热”贯穿于始终，这是“温邪”的性质决定的。寻常型银屑病的发病过程中，皮肤“干劲皴揭”始终为主要症状，这恰是燥邪性质决定的。温邪与燥邪侵犯人体的部位相似，“温邪上受，首先犯肺”，与之相应的是“燥易犯肺”。寻常型银屑病进展期的发病进程，具有明显的阶段性特征，符合卫气营血传变入里的规律，因此认为，寻常型银屑病的发病进程恰是“燥邪”入里传变的过程，可适用于卫气营血的辩证方法。卫气营血的辨证方法揭示了外邪入里传变的一般规律，后人在学习过程上，应师古而不泥古，找寻到其一般规律性，使之在临床上发挥更大作用。参考文献[1]郭海,杨进.对卫气营血理论的思考[J].中医药信息,2007,24(1):3-5.[2]瞿幸.温病学斑疹辨证在炎症性皮肤病诊疗中的应用[J].北京中医药大学学报,2002,25(1):64-65.[3]宋乃光.温病学说在皮肤病诊治中的应用[J].实用皮肤病学杂志,2009,2(2):88-90.[4]李相玉,宋乃光,赵岩松，等.温病学斑疹辨证在银屑病诊治中的应用[J].中医研究,2009,22(7):5-7.[5]李相玉,赵岩松,宋乃光，等.用温病学卫气营血理论指导银屑病的辨治[J].吉林中医药,2009,29(6):463-464.[6]谷守星,魏勇军.卫气营血理论探究[J].河北中医,2013,35(7):1068-1069.[7]秦万章.血燥证理论在皮肤科中的应用[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2014,13(1):1-6.[8]周德瑛,张丰川,李元文，等.养血消银解毒饮治疗寻常型银屑病血燥证52例[J].中国中医急症,2010,19(8):1430-1431.[9]中医研究院广安门医院.朱仁康临床经验集[M].北京：人民卫生出版社,1979:152-153.[10]柯岗,周铭心.燥邪与燥证关系辨析[J].新疆中医药,2018,28(6):1-4.[11]王玉喜,姜宜惠,贾维刚，等.辨燥邪[J].黑龙江中医药,2011,40(6):8-9.作者简介：联系地址：河南省鹤壁市红旗街84号鹤煤（集团）公司总医院皮肤科邮编：458000E－mail：lixishun@126.com联系电话：13939200286