从职工医疗需求和医疗服务利用程度看医疗制度改革的合理性

1从职工医疗需求实现程度和医疗服务利用程度看医疗制度改革的合理性——镇江市七年医疗制度改革评估之三改革医疗制度的根本目的是为了提高医疗保障能力，提高职工的健康水平。贯彻预防为主的方针，做到有病早治，通过提高卫生经济效益的方法，降低医疗费用的支出是一条基本的原则。通过合理的政策引导，调整职工对医疗服务的需求，同时也调节医疗服务机构的服务供给，合理利用现有卫生资源，避免过度服务和资源浪费。在实际操作过程中，通过制定基本医疗保险服务范围和标准，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，确定基金能够承付的医疗服务范围和标准，保证在满足基本医疗需求的同时确保医疗保险基金的收支平衡。这是以前公费医疗管理中一条成功的经验，也是国际上社会医疗保险的通常做法。有了这个基本医疗保险服务范围和标准，有利于合理控制医疗费用的支出，有效地保障大多数职工的基本医疗需求。一、职工基本医疗需求得到保障，健康水平逐步提高1、职工两周患病率稳步下降，慢性病患病率较为稳定自实行职工医疗保险以来，市区职工的两周患病率从总体上看，处于稳步下降的趋势，1998年以来，职工的两周患病率明显低于前几年，并一直维持在一个较低的水平（参见图表1）。表1镇江市区1994-2001年职工两周患病率和医疗需求利用情况综合统计表年份两周患病率（%）慢性病患病率（%）两周患病就诊率（%）人均急诊人均门诊人均住院天数住院率（%）千人手术人次需住院而未住院率（%）大型医疗设备利用情况CTMRI彩超ECT199422.7013.3469.650.154.381.034.9018.001.9414.200.8012.203.10199522.9016.4075.400.144.090.774.3014.001.9413.000.605.201.90199626.4024.2083.500.166.940.684.2013.001.6329.901.806.683.82199721.0019.4081.700.135.000.573.5012.801.8132.6050.409.906.40199811.3015.1073.800.187.400.472.9011.700.6515.801.408.302.00199911.3016.1083.500.165.700.603.2013.500.1523.802.709.202.4020019.7012.1077.800.177.750.712.8011.000.4019.004.0010.701.50从各年度的具体情况来看，职工的两周患病率由1994年的22.27%稳定下降至2001年的9.7%(参见表1),平均每年下降1.79个百分点。说明随着医疗保险制度的改革，职工的健康水平在不断提高，整个人群的患病比例在下降，抗病能力在提高，间接说明职工把更多的精力用于预防疾病，医疗需求方向发生改变。实行职工医疗保险改革以来，职工慢性病患病率较为稳定，没有明显的变化。1994年至2001年镇江市区职工慢性病患病率平均为16.66%，同期全国城镇职工慢性病患病率约为19.27%,两者相比，镇江市区职工慢性病患病率平均比全国城2镇职工低2.61个百分点。说明医疗保险制度改革以来，职工获得医疗的机会增加，有利于有病尽快治疗，慢性病的发病出现缓解。从图表1可以看出，1996年职工两周患病率和慢性病患病率比其他年份高，这里除考虑样本构成不同因素外，对医疗保险改革的总体发展趋势影响不大。实行职工医疗保险改革七年以来，职工患病比例明显下降，发生疾病能尽快治疗，慢性病患病率稳中有降（参见图表1），不仅节约了医疗费用，提高健康水平，也有利于劳动力再生产，有利于社会生产力的发展，具有卫生经济和社会经济双重效益。图表1镇江市区1994-2001年职工两周患病率和慢性病患病率（%）0.005.0010.0015.0020.0025.0030.001994199519961997199819992001两周患病率（%）慢性病患病率（%）2、职工两周患病就诊率明显提高，年人均门诊次数增加两周患病就诊率是反映职工对医疗服务利用程度较为敏感的指标之一，也是间接反映职工医疗保障的重要指标。医疗保险改革七年以来，职工两周患病就诊率较医疗保险改革前明显提高，稳定在较高的水平（参见图表2）。图表2镇江市区1994-2001年职工两周患病就诊率（%）60.0065.0070.0075.0080.0085.001994199519961997199819992001两周患病就诊率（%）全国城镇居民平均两周患病就诊率为59.09%，镇江市区医改七年的平均水平为77.91%，高出全国水平18.82个百分点。说明职工医疗保险改革在保障职工及时就医方面正起到十分积极的作用，有利于确保职工在患病时得到及时的诊治。七年的调查结果显示，年人均急诊次数医改前后无显著性差异（参见表1和图表3），说明医改对急性疾病的发生无显著影响。医改以来年人均门诊次数稳中有升（参见表1和图表4），这与职工的健康意识增强和医疗机构的深化改革、规范操作密切相关；也与实行适度的个人负担，导致门诊对住院的替代作用逐步3体现出来有关。图表3镇江市区1994-2001年职工人均急诊（次/年）0.000.050.100.150.201994199519961997199819992001人均急诊图表4镇江市区1994-2001年职工人均门诊（次/年）0.002.004.006.008.0010.001994199519961997199819992001人均门诊二、职工医疗需求发生结构性变化，卫生资源利用效率大为提高1、职工住院医疗服务和千人次手术次数逐年下降医改七年来，职工人均住院天数、住院率和千人次手术人次都在逐年下降和减少（参见表1和图表5、6）。反映出医改后疾病的及时治愈和疾病的严重程度得到有效的控制，诊疗效率提高，医院和患者的供需和利用度处于平衡状态。图表5镇江市区1994-2001年职工人均住院天数（天/年）0.000.200.400.600.801.001.201994199519961997199819992001人均住院天数4图表6镇江市区1994-2001年职工千人手术人次0.005.0010.0015.0020.001994199519961997199819992001千人手术人次镇江市通过对医疗保险付费政策的调整，确定了门诊和住院不同的统帐付费比例，对职工的就医行为产生了明显的影响，出现门诊对住院的替代。那么这种替代是否会导致确需住院治疗的病人选择非住院治疗，是对医改政策合理性的检验标准之一。对医改七年来职工需住院而未住院的情况进行的专项调查结果显示，职工需住院而未住院的比例明显下降，且这一过程与住院率呈同步下降的趋势（参见表1和图表7）。说明实行医改后对职工的住院保障有明显提高，住院的有效利用率也在提高。图表7镇江市区1994-2001年职工住院率和需住院而未住院率（%）0.001.002.003.004.005.006.001994199519961997199819992001住院率（%）需住院而未住院率（%）2、大型医疗设备的利用更加合理医改初期的1995年MRI、彩超、ECT的利用率明显下降，1996、1997年由于新的制度不完善处逐渐暴露，对大型医疗设备利用制约度减少，所以这两年大型医疗设备的利用度明显反弹，其中尤以MRI最为显著。说明在经济利益驱动下，医疗机构对参加职工医疗保险的患者在服务过程中确实存在过度服务供给，一方面加重了病人和医疗保险机构的负担，同时也造成卫生资源浪费。针对上述情况，1998年起对大型医疗设备的利用政策作了部分调整，对定点医疗机构实行总量控制，调整利用大型医疗设备的统帐比和个人支付比例，缓解了大型医疗设备的过度利用。1999年与1997年相比，CT下降了8.8千人次、MRI下降了47.7人次、彩超下降了0.7千人次，ECT下降了4.0千人次。5图表8镇江市区1994-2001年职工对大型医疗设备利用情况（千人次利用次数）0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.001994199519961997199819992001CTMRI彩超ECT三、对医疗服务供需双方进行调控有利于形成合理的医疗供给和需求结构1、调控可以确保医疗需求限定在较为合理的范围之内在实行职工医疗保险改革以前，职工医疗费用支出主要由政府和企事业单位承担，形成“第三方”付费的格局，而医院又普遍实行以医疗项目费用单价为基础的现收现付制，对医疗服务的供需双方都缺乏有效的约束机制。明显存在过度医疗需求和医疗服务供给，也不符合我国现阶段职工医疗保险低水平、广履盖的基本原则。医改前和医改初期小病大治的现象较为普遍。实行职工医疗保险改革后，一是对药品结构作出了一定的限制，二是根据以收定支的原则对门诊处方额作了必要的规定，三是对门诊和住院付费的统帐比作了及时的调整。通过上述三项具体政策的调控，职工医疗需求逐渐趋于合理，进口药品、高档药品的比例大幅度下降，门诊均次费用和住院均次费用得到较为稳定的控制（参见表2）。说明医改医疗服务机构的费用控制意识和参保人员的费用节约意识都明显增强，人情方、大处方得到控制，门诊对住院的替代作用逐步增强，这些都有利于医疗保险的正常运作。在减少浪费的前提下，基本确保有病即治、因病施治、合理检查、合理用药，医疗需求被限定在较为合理的范围之内。表2镇江市区职工门急诊、住院均次费用年份门诊均次费用（元）住院均次费用（元）199554.003244.00199646.002600.00199745.002921.00199845.002931.00199952.002507.0020013906.002、调控可以抑制医疗服务机构的过度服务供给，提高卫生经济效益实行职工医疗保险改革的初期，职工医疗服务付费由政府和企事业单位转变为医疗保险机构，仍是单一的“第三方”付费，只是付费主体不同而已，在一定6程度上供方仍可能诱导需求，需方往往过度利用，这一点从大型医疗设备的利用上充分地表现出来，造成有限的医疗保险基金被过度利用而浪费。通过对医疗机构的总量控制、对大型设备利用指征的严格限定和大型医疗设备付费的统帐比例的调整，从根本上抑制了对大型医疗设备的过度利用，职工医疗保险实际付费的效益大大提高。3、调控有利于职工基本医疗得到保障，医保制度得到社会普遍认同。根据最近一次的评估调查，全市职工两周患病就诊率为84%，比改革前1994年提高了10.2%；需住院而未住院率从1994年的1.94%下降至0.15%；医疗费用能报未报的比例从1994年的18%下降至0.1%。职工对医疗保险制度表示满意和基本满意率为96.10%，比1994年职工对公费医疗的满意度提高了8.3%。四、需要进一步完善的几个问题1、规范供需双方行为才能确保供需合理医疗保险基金支出，主要是通过定点医疗机构和定点药店为医保患者提供医疗服务的转移支付来实现。医疗服务过程中医务人员的诊疗行为、参保人员的就医行为和医保机构对参保人员就医行为的管理是否规范，对医疗需求的合理性影响很大。为确保有限的医保基金为参保人员提供合理的医疗服务，对医疗机构的供给行为和参保人的需求满足程度进行必要的规范和监督非常重要。有效监督可以防止不合理的需求转化为不合理的医疗费支出，这既是医疗保险工作的重点之一，又是提高医保基金利用效率的关键。2、制度是监督管理的基础，监督工作必须有法可依鉴于以往工作的经验教训，应制订切实可行的职工医疗保险监督管理制度，使监督工作有章可循，目标明确。在此基础上，有必要建立一个专门的监督组织和机构，建立一支业务精、责任性强的医疗保险个人医疗行为监督队伍，将监督工作落到实处。对从事监督工作的人员，应加强责任、能力、业绩的考核，做到职责明确、责任到人，才能进一步提高监督能力、监督水平和监督效率。通过加强监督使医疗服务需求更加合理。3、以“三个代表”为指针，做好医保改革工作职工医疗保险制度改革必须全面贯彻江总书记“三个代表”的精