冠状动脉微血管病变和对策

冠状动脉微血管病变及对策河北省人民医院心脏中心谷剑内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策3NEnglJMedg2007,356:630-8405mm-500um（大冠状动脉）500um-100um（中冠状动脉）100um（微小冠状动脉）冠状动脉树4冠状动脉树影像CAG只能检测到5%的冠状动脉树不同直径冠状动脉的作用NEnglJMedg2007,356:630-8406微血管功能障碍致心肌纤维化和左室功能下降SangaralinghamSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012Jul;5(4):518-24.C左心室纤维化（%）*P＜0.05图A：微循环正常的冠脉血管影像图B：微循环障碍的冠脉血管影像图C：两组左心室纤维化程度比较图D：两组左室EF值比较左心室EF（%）D*P＜0.05ABRed:epicardialvesselsBlue:intramyocardialvessels*6阻塞性与非阻塞性CAD心肌缺血特点不同心内膜下弥漫缺血点状缺血分布较小面积范围LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄（1-49%的狭窄）合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50对比540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险，结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高非阻塞性ACS死亡率显著高于阻塞性ACS※非阻塞性ACS患者的1年死亡率显著高于阻塞性ACS，但主要死因是非心脏性死亡，而阻塞性ACS再发心梗和无计划血运重建明显增加※强调：部分非阻塞性ACS预后较之前预期更为糟糕CircCardiovascInterv,2014,7:285-293.ESC重新定义SCADSCAD=阻塞性+非阻塞性冠状动脉疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD左主干冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状新指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状以心肌缺血为中心，六大行星：①严重狭窄②炎症③血小板和凝血④血管痉挛⑤微血管功能障碍⑥内皮功能异常MarzilliM.etal.AmJCardiovascDrugs.2010,10(Suppl1):27–32.缺血性心脏病发病机制—“太阳系新概念”内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策2、双心疾病与冠脉微循环病变3、冠心病合并糖尿病约4/5的CHD患者合并糖代谢异常1、PCI围术期：微血管病变与围术期多重风险相关4、女性冠心病：65%女性稳定性心绞痛患者冠脉造影正常或非阻塞5、微血管心绞痛（X综合征）：占心绞痛住院患者的3-11%冠状动脉微血管病变临床广泛存在PCI围术期多重风险与微循环病变有关微循环病变无复流现象对比剂肾病围术期心梗和心肌损伤TIMIFlowGradeassessesflowinthelargeepicardialcoronaryvessels…butmyocardialperfusiontakesplaceatthemicrovascularlevel,wherethetinycoronaryarteriolesandcapillariesfeedtheheartmuscle.缺血失灌注性微循环障碍缺血再灌注性微循环障碍PCI最终目标——改善心肌供血PCI围术期风险与获益并存PCI围术期风险与冠脉微循环关系如何？风险：•无复流现象•对比剂肾病•围术期心梗和心肌损伤•……………获益：•血管再通•心肌再灌注•改善近远期预后•……………对比剂肾病与微血管病变①离子与非离子型对比剂均可刺激肥大细胞释放组织胺；②对比剂作为一种半抗原可导致血细胞和ECs形态和功能改变，并促进5-HT、缓激肽、血小板活化因子激活；③高渗透压造成ET等缩血管物质增加，引起皮质-髓质微血管收缩PCI围手术期患者焦虑抑郁20IRA开通前后的心肌微循环障碍IRA开通前缺血失灌注性微循环损伤（INP-MCD）IRA开通后缺血再灌注性微循环损伤（IRI-MCD）****精神压力引发心肌缺血的特征精神压力：导致冠心病心肌缺血的发生发展相关临床特点：微小血管舒缩功能异常病理生理学机制：应激-脑-情绪-心脏的互动模式“心主神明互动失调”神经内分泌起着重要作用交感神经激活：去甲肾和肾上腺素增加炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等RAAS激活：ATII和醛固酮升高糖皮质激素升高精神压力引发心肌缺血的机制精神压力与运动压力下的心肌缺血051015202530usualphysicalusualmentalhighphysicalhighmentalsleepother高体力与高压力状态导致心肌缺血程度和频率升高BarryJetal.AmJCardiol1988;61:989-93NationalAssociationofSecuritiesDealersAutomatedQuotationmonthlyvaluesandacutemyocardialinfarctioneventratesduringeconomicdecrease.精神应激导致冠脉病变StockMarketDrops&AMIRaises精神应激与微血管功能障碍1.LanzaGA,etal.Circulation.2010Jun1;121(21):2317-25.2.CreaF,etal.EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.冠脉微血管功能障碍交感神经兴奋内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍小动脉重塑冠状动脉粥样硬化冠脉血流储备下降微血管性心绞痛心肌缺血左心室功能障碍Takotsubo综合征精神应激与心尖球囊综合征患者急诊心电图提示：窦性心动过速，频发室性早搏，V2-V5ST段抬高0.1-0.2mV患者入院10d时复查心电图：V2-V6T波对称深倒置，呈典型的“冠状T”4周后复查冠状动脉及左心室造影结果：冠状动脉无变化（D），但左室前壁及近心尖部的巨大“球样”扩张大大回缩（E），收缩功能亦显著恢复（F）4周后CAG及左室造影结果冠脉造影及左心室造影急诊冠状动脉及左心室造影示：推测“梗死相关冠脉”左前降支血流通畅，达TIMI3级，未见有显著意义的狭窄、阻塞病变（A）；但左室舒张末（B）和左室收缩末（C）形态均显示心尖呈巨大气球样膨出精神压力所致心肌缺血比想象更严重心脏事件风险明显增加Jiangetal:JAMA1996双心疾病与冠脉微血管功能障碍“双心”：既包括“Heart”又包括“Mind”中医“心”：“心主血脉”（Heart）+“心主神明”（Mind）中医“心”准确无误地表达了“双心”，中医“心病”包罗了双心疾病，双心疾病的实质是心主血脉与心主神明互动模式失调冠心病合并糖尿病存在微循环病变DM胰岛素缺乏或胰岛素抵抗情志调节障碍SMCs和ECs功能代谢紊乱激素调节失衡微循环病变心肌纤维化心肌缺血心脏功能障碍HeartFailRev,2014,19:25-33.•导致冠脉病变更加复杂：分叉病变、小血管弥漫病变、钙化病变增加•导致PCI并发症增加如再狭窄、支架血栓、对比剂肾病等•导致再灌注延迟、再住院甚至猝死发生率增加近半数女性胸痛患者存在微循环障碍47%无阻塞性CAD的女性胸痛患者存在微循环功能障碍(CFR2.02±0.38)•NHLBIWISE研究：在有胸痛并无阻塞性CAD的女性患者中，有47%的患者冠脉血流储备降低（CFR2.5），提示存在微血管功能障碍AmHeartJ2001;141:735-41瑞典注册研究超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者冠脉造影显示无狭窄瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变2013ESCASCAD指南强调“正常冠脉心绞痛”“正常冠脉心绞痛”即是微血管心绞痛，2006年ESC指南称之为X综合征：患者有典型胸痛症状，ECG或负荷试验显示有心肌缺血，冠脉造影未见心外膜血管阻塞微血管心绞痛占心绞痛住院患者的3-11%氧化应激心肌缺血低度炎症胰岛素抵抗微循环功能障碍雌激素不足微血管心绞痛CardiovascularTherapeutics,2009,27:49-58.2013ESCSCAD指南：明确微血管病变是冠心病的基本机制之一2013ESCSCAD指南明确指出：稳定性冠心病的发病机制包括：斑块相关心外膜动脉阻塞正常或斑块病变血管痉挛微血管病变先前心梗或心肌病引发的左室功能不全内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策冠脉微血管病变的评价（一）心肌血流量PET：定量测定MBF[ml/(min·g)]MRI：测定心肌挽救指数心肌声学造影（二）冠脉血流量最大充血状态下多普勒温度稀释法测得的冠脉血流CAG-TIMI评分：0-3级（三）冠脉血流储备量冠脉血流储备分数（FFR）冠脉微循环阻力指数（IMR）=远端冠脉压力/温度稀释法测得的血流通过时间心脏损伤标志物的评价作用心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn）高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：区别急性升高和慢性升高，稳定型心绞痛和健康人群中可以检出hs-cTn；hs-cTn动态变化（两个时间点之间的检测值差异≥20%）有助于区别急性升高和慢性升高·冠脉痉挛的罪魁祸首是平滑肌细胞功能障碍而不是内皮细胞障碍，发现血管痉挛心绞痛患者的循环白细胞Rho激酶活性与乙酰胆碱诱导冠脉收缩严重程度密切相关，提示Rho可能成为心绞痛发生时的可用生物标记物冠脉痉挛生物标志物-循环白细胞Rho激酶CircJ,2014,78:1183–1190.甲皱和皮肤微循环（动态可视化）眼底动脉舌下或鱼际静脉……冠脉微血管病变其他评价内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策ACS-PCI前上游预防性干预治疗CURRENT-OASIS7试验：ASC-PCI术前服用双倍剂量氯吡格雷，可降低术后30d内的心血管死亡、MI及卒中的发生率（P=0.039）以及支架血栓发生率（P=0.0001）。但在大出血事件上，双倍剂量氯吡格雷组多于标准剂量组（P=0.009），结论：对所有早期行PCI的ACS患者应考虑应用双倍剂量氯吡格雷Lancet2010,376(9748):1233-43.ACS-PCI前上游预防性干预治疗ATLANTIC研究：在院前给予STMI患者替格瑞洛与院内给予相比，减少支架内血栓，但不改善再灌注TASTE研究：STEMI患者常规人工血栓抽吸与单纯PCI相比，随访1年没有益处或危害；TATORT-NSTEMI研究：血栓抽吸没有减少微血管堵塞NEnglJMed,2014,37