代谢性酸中毒护理查房黄平

2016年8月5日科室护理查房代谢性酸中毒一．概述：代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原发性HCO3-降低(21mmol/L)和PH值降低(7.35)为特征。在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子间隙(AG)有重要的临床价值。按不同的AG值可分为高AG正常氯型及正常AG高氯型代谢性酸中毒。二．一般资料床号：监2姓名：廖小华性别：女年龄:58岁职业：务农婚姻情况：已婚住院号：123848入院时间：2016年8月3日11:00家族史：家庭成员均体健，家族中无特殊病史可查。既往史：既往有“脑出血”“糖尿病”病史2年，否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史，无手术外伤史及食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。三．病情主诉：血糖升高2年，右侧肢体偏瘫、吐词不清2年，加重伴发热2天入院四．体格检查T37.7℃P80次/分R20次/分BP170/110mmHg发育正常，营养中等，被动体位，神清欠合作，稍躁动，失语。全身皮肤巩膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结不肿大。头颅五官大小形状正常无畸形，双眼结膜不充血，无水肿。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻道通畅无异常分泌物流出，唇无发绀，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，语颤正常，双肺叩呈清音，呼吸音粗，可闻及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线处，无震颤，心界稍大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平坦、腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱及四肢无畸形，活动自如，双膝反射正常，右侧上下肢肌力0级，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级。克、布、巴氏征阴性，双下肢无水肿五．病因出现代谢性酸中毒的原因一般有三种：（1）是体内产酸过多（2）是碳酸氢根的丢失过多（3）是酸性物质的排泄出现障碍了主要是这三种原因导致代谢性酸中毒。代谢性酸中毒又可根据阴离子间隙的大小可分为：1.阴离子间隙正常的代谢性酸中毒1）阴离子间隙正常型代谢性酸中毒，主要是碳酸氢根丢失过多，比如我们的胰液、胆汁、还有肠液都含有大量的碳酸氢根，病人出现腹泻，或者是腹腔引流，胆汁引流，胰液引流，这个时候会有大量的碱性物质的丢失，这样的病人会出现代谢性酸中毒。2.阴离子间隙增大的代谢性酸中毒2)阴离子间隙增大的这种代谢性酸中毒，主要是有机酸的增多，比如我们常见的乳酸性的酸中毒，主要是感染引起来的，或者是低灌注，病人缺氧，就造成了乳酸的堆积增加；再常见的一种就是酮症性的酸中毒，这个是糖代谢紊乱，糖是病人常见的，或者是饥饿的病人常见的，由于糖代谢的紊乱，导致脂肪分解的增加，体内产生过多的酮体，出现酮症性的酸中毒；再常见就是肾衰的病人会出现阴离子间隙增大型的代谢性酸中毒；还有中毒的病人，药物中毒的病人也会出现这种酸中毒。临床上引起代谢性酸中毒的原因很多，因此，根据阴离子间隙将代谢性酸中毒进行分类有利于病因的判定和分析。ICU监2床病人的主要病因是：动脉血气示：PH7.27PCO227mmHgPO286mmHgNa130mmol/LK6.8mmol/LHCO3-12.7mol/L。（本院2016－08－03）随机血糖示：21.9mmol/L。肾功能示：BUN22.41mmol/LUA683umol/LCR347umol/L。（本院2016－08－03）CT结果示：1.考虑左侧颞叶、基底节区及左顶、枕叶脑出血后脑软化灶形成2.脑萎缩3.支气管炎并左下肺背段感染4.脂肪肝。六．抢救措施8月3日17:00心电监护示：血氧饱和度79%呼吸急促约40次/分。复测动脉血气示：PH7.41PCO229mmHgPO266mmHgNa144mmol/LK4.3mmol/LHCO3-18.4mol/L。血糖监测HI（给予碳酸氢钠125ML静滴，NS250+中性胰岛素12IU静滴并转ICU对症处理）17:50行气管插管术，成功插入型号：7.0，距门齿22CM固定，接有创呼吸机（SIMV模式，氧浓度35%，R15次/分，潮气量550ml，吸呼比1:1，PEEP5cmH2O,压力支持12cmH2O，）19:50予“咪达唑仑”持续泵入镇静，呼吸机辅助呼吸。血糖仍然为HI。心电监护示：HR113次/分R15次/分血氧饱和多98%BP118/89mmHg,（持续胰岛素静滴）七．临床表现：①呼吸深快,通气量增加,有时呼气中带有酮味；②面色潮红、心跳加速,血压常偏低,神志不清甚至昏迷,病人常有缺水的症状；③肌张力降低,腱反射减退和消失④血液的ph值、二氧化碳结合力降低,尿检呈酸性八．相关检查：血气分析、血尿常规、肝肾功能、血液电解质检查、根据病情可做b超和x线检查九．治疗方法：1.药物治疗：予降血糖、抗感染、护肾、维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗2.呼吸治疗：予呼吸机辅助呼吸3.康复治疗：予以理疗机进行康复治疗十．护理诊断：①活动无耐力,与糖代谢障碍,蛋白质过多分解消耗有关②有感染的危险,与血糖高,机体抵抗力下降有关③便秘,与长期卧床有关④皮肤完整性受损,与长期卧床有关有坠床的危险,与患者神志不清有关⑤潜在并发症：拔管,体液不足,有休克的危险十一.护理措施：①饮食护理,向患者介绍饮食治疗的重要性,在根据患者的性别身高体重计算每日的所需量,嘱咐严格定量进食,忌吃油炸食品,严格限制甜食（这个病人给予了留置胃管，长度55CM，保证了营养的供给）②皮肤护理,保持清洁衣服宽大（降血糖、抗感染、护肾、维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗）③泌尿道护理,保持会阴部清洁干燥,以免尿糖刺激皮肤瘙痒（给予了留置尿管，型号：F16）④足部护理,选择清洁干燥适合的鞋袜,预防外伤,促进循环,足部按摩（定2小时翻身及拍背、床栏杆始终保持保护位置.躁动患者给予约束加咪哒唑仑镇静）⑤给予药物镇静，约束带约束。口服补液,多饮水,入睡前少饮水避免夜尿,密切观察生命体征,建立两条静脉通道,确保体液和胰岛素的输入。糖尿病酮症酸中毒的定义指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。糖尿病酮症酸中毒检查1.尿液检查(1)尿糖：常强阳性，但严重肾功能减退时尿糖减少，甚至消失。(2)尿酮体：当肾功能正常时，尿酮体常呈强阳性，但肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失。尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，与β-羟丁酸无反应，故当尿中以β-羟丁酸为主时易漏诊。(3)有时可有蛋白尿和管型尿尿中钠、钾、钙、镁、磷、氯、铵及HCO-3等排泄增多。2.血液检查1)血糖：血糖增高，多数为16.65～27.76mmol/L(300～500mg/dl)，有时可达36.1～55.5mmol/L(600～1000mg/dl)或以上，血糖36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。(2)血酮：定性常强阳性。但由于血中的酮体常以β-羟丁酸为主，其血浓度是乙酰乙酸3～30倍，并与NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羟丁酸为主而定性试验阴性时，应进一步作特异性酶试验，直接测定β-羟丁酸水平。DKA时，血酮体定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上，有时可达30mmol/L，大于5mmol。(3)酸中毒：主要与酮体形成增加有关。酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应，而β-羟丁酸与硝普钠不起反应。大多数情况，DKA时，血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应。本症的代谢性酸中毒，代偿期pH可在正常范围内，当失代偿时，pH常低于7.35，有时可低于7.0。CO2结合力常低于13.38mmol/L(30%容积)，严重时低于8.98mmol/L(20%容积)，HCO3-可降至10～15mmol/L。血气分析碱剩余增大，缓冲碱明显减低(45mmol/L=，SB及BB亦降低糖尿病酮症酸中毒鉴别：1.高渗性非酮症糖尿病昏迷此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体2.临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA单独存在;有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。3.与糖尿病急性代谢紊乱所致DKA、HNDC和LA以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别。1）.高渗性非酮症糖尿病昏迷此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。2）.乳酸性酸中毒此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，阴离子间隙超过18mmol/L。3）.乙醇性酸中毒有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血β-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。4）.饥饿性酮症因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。5）.低血糖昏迷病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。6）.急性胰腺炎半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。4.乳酸性酸中毒此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，阴离子间隙超过18mmol/L。5.乙醇性酸中毒有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血β-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。6.饥饿性酮症因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。7.低血糖昏迷病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。8.急性胰腺炎半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。糖尿病酮症酸中毒护理：1、确诊酮症酸中毒后，绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3.遵医嘱运用正规胰岛素。小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。4.协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔(见昏迷护理常规)，协助做好血糖的测定和记录。5.饮食护理禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。6.预防感染必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防褥疮和继发感染，女性患者应保持外阴部的清洁。7.血管病变的护理滁按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。8.神经病变的护理，控制糖尿病，应用大量维生素B，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。9.做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心糖尿病酮症酸中毒可能并发哪些疾病？代谢性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症。1.脑水肿2.低血钾3.低血糖4.高氯血症5.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)6.感染7.糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒9.急性肾功能衰竭11.严重感染和败血症：