代谢综合征中西医诊治新观念

代谢综合征中西医诊疗新进展三门峡市中医院副主任医师王红军简介内科副主任医师，河南中医学院中西医结合研究生学历，河南省中西医结合糖尿病专业委员会委员，中华医学会三门峡分会全科医学及消化专业委员会副主任委员，现任三门峡市中医院医务科副科长、质管办主任。曾进修于北京协和医院内分泌科、消化内科。擅长运用中西医结合治疗高血压病、糖尿病及其并发症，对血脂异常、脂肪肝、各种胃肠疾病的诊治有丰富经验。在《中华老年医学杂志》、《中国实用内科杂志》、《中国医师进修杂志》、《医药论坛》等刊物发表专业论文十余篇，2009带领科研团队年完成三门峡市级科研项目《三门峡市成人代谢综合征发病危险因素分析及综合防治》。门诊时间：每周二全天、周三、五上午地点：国医堂第八诊室内容概要•代谢综合征的现代概念；•代谢综合征的发病机理、危险因素；•代谢综合征的诊断新标准•代谢综合征的治疗新进展；•代谢综合征的中医病因病机；•代谢综合征的中医辨证、分型及治疗；•中医药治疗MS存在的问题与思考一个不争的事实•生活方式生存环境变化令疾病谱重排位：人类历史上主要死亡原因是营养不良、战争和传染病。现在中国城市疾病谱已经从由不卫生饮食习惯导致的传染性疾病为主如痢疾、肝炎等，转化为不良生活方式引发的心理疾病和代谢类疾病为主。恶性肿瘤与心脑血管疾病有升有降，位居一二，糖尿病第三。•肥胖和超重比例增加：超重占25.1%，肥胖占5%；（2007年）•糖尿病患病率：18岁以上平均9.7%～11.6%（2010年）•血脂异常：2003年占18.6%，2012年21.8%•高血压：2012年患病率24%，高达3亿。呈年轻化发展势态•超重及肥胖的危害－代谢综合征不良生活方式不良饮食习惯缺乏运动心理压力肥胖高血压高血脂高血糖中风心肌梗塞肝硬化人类的进化20021900?不怕饥饿：就怕过饱WithApologiestoStephenJayGould代谢综合征的概念概念：多种代谢紊乱集于一身病因：遗传／环境因素长期共同作用的结果发病：患病率高而且仍然在不断增高危害：结果遍布全身，涵盖现代疾病的全部防治：有共同的病因和相近的防治策略种子：遗传因素土壤：环境因素树干：肥胖/胰岛素抵抗花朵：高体重高胰岛素血症高血糖高血压高血脂高血黏高尿酸血症高尿白蛋白排泄率高脂肪肝发生率果实：高血压病糖尿病冠心病/脑卒中脂肪肝痛风某些癌症代谢综合征代谢综合症（metabolicsyndrome,MS）代谢综合征是高血压、血糖异常、血脂紊乱和肥胖症等多种疾病在人体内集结的一种状态，直接导致严重心血管疾病的发生，并造成死亡。代谢综合征–对35-70岁人群心血管事件的影响0510152025冠心病心梗卒中无代谢综合征者合并代谢综合征者*P0.001.***IsomaaBetal.DiabetesCare.2001;24(4):683-689.随访时间6.9年0510152025总死亡率心血管死亡率IsomaaBetal.DiabetesCare2001;24(4):683-689.***P0.001.随访时间6.9年代谢综合征–对35-70岁人群死亡率的影响无代谢综合征者合并代谢综合征者代谢综合征简史“X-综合征”1988年Reaven注意到肥胖、2型糖尿病（或IGT）、脂代谢异常、高血压、高胰岛素血症发生在一人身上，提出了“X-综合征”的概念，并把胰岛素抗性作为X综合征的主要特点。“共同土壤”学说•1995年Srern提出，认为胰岛素抵抗是上述疾病滋生的“共同土壤”，即共同的危险因素.故又成为胰岛素抵抗综合征。目前又将这一组症候群称为“代谢综合征”。由于代谢综合征把过去认为互不相关、彼此分割的疾病及代谢紊乱以胰岛素抵抗为其核心联系在一起,使人们对许多重要疾病机理的认识和处理发生了重大变革,故自90年代以来一直成为世界医学前沿的一大亮点.ReavenGM.AnnuRevMed1993;44:121~31肥胖动脉粥样硬化的危险因素胰岛素抵抗糖尿病脂代谢紊乱高血压代谢综合症代谢综合征工作定义很多•1999年世界卫生组织（WHO）首次对代谢综合征进行工作定义，随后6年来美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ（NCEPATPⅢ）欧洲胰岛素抵抗工作组（EGIR）和美国临床内分泌医师学会（AACE）等基于不同的出发点和适用目的，对代谢综合征的定义各有不同，2004年中华医学会糖尿病学会也提出了中国人的工作定义即CDS标准。这些定义各有特点及其实际意义，如WHO的定义精确，诊断率高，但是需测定胰岛素抵抗指数（IR）及确定背景人群，临床应用中有一定难度，ATPⅢ定义简单易行、经济实用。WHO和EGIR的定义偏重于基础研究，NCEPATPⅢ和AACE的定义偏重于临床应用。Alberti&ZimmetWHO1998DiabeticMedicine.IGT/IFG或2型糖尿病中心性肥胖腰臀比0.9男性0.8女性或BMI30kg/m²微量白蛋白尿UAE20µg/min胰岛素抵抗(HOMA)(葡萄糖摄取位于人群最低的25%)甘油三酯1.7mmol/l&HDL-C0.9mmol/l血压140/90mmHg代谢综合征代谢综合征:1999年WHO标准2002年ATPⅢ定义：具备三项中心性肥胖高甘油三酯血症≥1.69低HDL男＜1.04女＜1.30高血压（130/85mmHg）空腹血糖＞6.1我国代谢综合征定义（比如）•2004年中国糖尿病学会(CDS)指南符合以下3项者即可诊断为代谢综合征。1.体质指数≥25kg/m2。2.血压≥140/90mmHg或已确诊为高血压病。3.TG≥1.7mmol/L和(或)HDL-C:男性0.9mmol/L、女性1.0mmol/L。4.空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2小时血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史。2007年中国成人血脂异常防治指南•符合以下3项者即可诊断为代谢综合征。1.腹部肥胖:男性腰围90cm、女性腰围85cm。2.TG≥1.7mmol/L。3.HDL-C1.04mmol/L。4.血压≥130/85mmHg。5.空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2小时血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史。2013年CDS指南根据目前我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，在２００４年ＣＤＳ建议基础上，修订为符合以下3项或更多项者即可诊断为代谢综合征。1.腹型肥胖:男性腰围90cm、女性腰围85cm2.高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。或糖负荷后２ｈ血糖≥７畅８ｍｍｏｌ／Ｌ和（或）已确诊为糖尿病并治疗者。3.高血压：血压≥130/85mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者。4.空腹ＴＧ≥１.７０ｍｍｏｌ／Ｌ。5.空腹ＨＤＬ-Ｃ＜ｌ.０４ｍｍｏｌ／Ｌ。MS的流行特征发达国家高收入人群MS患病率低发展中国家高收入人群MS患病率高印度MS患者较早就出现IR韩国MS患者胰岛细胞功能障碍较IR突出高加索人MS是心血管疾病高危因素西方人以冠心病多见，东方以脑血管疾病多见MS在男性患病率高于女性我国：北方高于南方；城市高于农村；经济发达地区高于不发达地区MS的发病机制胰岛素与胰岛β细胞分泌功能缺陷高血糖与高胰岛素血症激素作用：皮质醇增多中心型肥胖、IR、高血脂；性激素水平下降细胞因子：脂联素水平与BMI、腰围、瘦素及IR呈负相关血管紧张素：促进脂肪组织形成，使BP升高心理因素：Baikkonen研究：高度沮丧、紧张、生气、焦虑，使MS易感性增加药物因素：奥氮平、氯氮平IR什么是胰岛素抵抗！•机体对胰岛素敏感性下降•胰岛素降血糖的能力降低•身体组织对葡萄糖的利用障碍糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖根本原因：是胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）是代谢综合征（MS）的中心环节为什么会发生胰岛素抵抗•遗传因素：基因•环境因素：肥胖或超重缺少运动吸烟不科学的饮食进食后血糖值急速上升胰岛素过量分泌肥胖(体内脂肪的蓄积)高脂血症高胰岛素血症(胰岛素抵抗)糖尿病高血压动脉硬化阻碍脂肪分解代谢综合征发病原因运动成人代谢综合征发病示意图遗传因素环境因素肥胖全身性中心性组织胰岛素抵抗代谢综合征糖尿病血脂紊乱高血压动脉粥样硬化冠状血管脑血管周围血管•引起MS的原因是多方面的，主要是遗传易感性和环境因素互相作用的结果。•由于遗传因素，加上高热量、高脂饮食致营养过剩，都市化生活又使体力活动减少等因素导致→中心性肥胖→容易出现IR、糖尿病→高甘油三酯血症→动脉粥样硬化→高血压→心、脑血管病。代谢综合征分别讨论：•高血脂（血脂异常）•高血压•高血糖•肥胖相互关系•相关性•狼狈为奸•本身不可怕，怕在并发症•大多是终生性疾病，不能完全根治，没有灵丹妙药，控制好，建立长期治疗的观念。可以与其和平共处。血脂异常•分类原发性：由于遗传、后天不良生活方式、自然环境等引起继发性：由明确的基础疾病引起，如糖尿病、甲减等•易患人群：老年人：脂质代谢能力降低；对糖耐量减低高血脂家族史人肥胖人吸烟人甲减糖尿病人诊断标准及分型•中国成人血脂异常诊治指南（中华医学会2007）总胆固醇（TC）5.7甘油三脂（TG）1.7（HDL-C）0.9（男）1.0（女）（LDL-C）3.6美国诊断标准分四型：高胆固醇血症；高甘油三酯血症；混合型；高密度脂蛋白低下我国分型有三种：一、继发性或原发性高脂血症；二、高脂蛋白血症的表型分型法；三、高脂血症的基因分型法血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型高甘油三酯血症是冠心病的危险因素0.01.02.03.04.0050100150200250300甘油三酯mmol/L(mg/dL)未来心梗危险性Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.高血压•分类原发性：不明原因的高血压。继发性（症状性）：由某些疾病引发的，可以随原发疾病治愈而根治。•易患因素（易感人群）年龄（日积月累，血管老化）压力（应激状况频繁出现，心脏负担重）高盐饮食酗酒吸烟男性高于女性（2倍，而且女性一般是绝经后，雌激素能使HDL保持在一定水平。遗传进化胰岛素抵抗胰岛素抵抗是高血压遗传因素致高血压的重要原因,这种遗传的胰岛素抵抗在后代亲属产生高血压可能需要其他辅助的遗传或环境因子原发性高血压人群存在着胰岛素抵抗状态高血压遗传因素可向第一、二代子女遗传或不遗传高血压,但毫不例外地遗传了胰岛素抵抗及相关的代谢紊乱，表明胰岛素抵抗是高血压主要遗传因素•50％的高血压患者有胰岛素抵抗•有胰岛素抵抗者高发高血压高血糖•分类胰岛素依赖型非胰岛素依赖型特殊类型妊娠期糖尿病•易患人群肥胖（尤其是腹部肥胖）高甘油三脂糖尿病后备军更年期女性30岁以上有家族史妊娠期糖尿病史巨大儿生育史压力过大•诊断标准确诊：空腹=7.0或餐后2小时11.1空腹血糖受损(IFG)：6.1（5.9）糖耐量低减（IGT)：7.8TFGIGTIFG+TGT糖尿病前期（Prediabetes)•危害并发症大血管（高血压、脑卒中、冠心病）微血管（视网膜、肾病）神经（感觉、运动、自主）高胰岛素血症胰岛素抵抗肥胖脂质紊乱血栓形成高血压TG小而密LDL-CHDL-C微血管病ZIGT代谢综合征致动脉粥样硬化连锁肥胖是一种疾病国际疾病分类体系ICD•早在1948年肥胖就被国际疾病分类体系定义为一种疾病•尽管肥胖不断被定义为一种疾病，但人类只是最近几年才逐步意识到它是一个严重的公共卫生问题定义肥胖可以定义为身体内脂肪过度蓄积以致威胁健康，需要长期的治疗和控制才能达到减重并维持体重(kg)身高(m2)分类体重指数(kg/m2)相关疾病危险度正常范围18.5-22.9平均水平超重23－24.9轻度增高肥胖25-29.9中度增高严重肥胖30.0严重增高亚太地区肥胖防治指南诊断建议体重