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病例分析继承人姓名白小林工作单位西安市中医医院指导老师姓名米烈汉工作单位陕西省中医院代谢综合征张某,男性,45岁。以“血糖升高5年,双下肢水肿反复发作1年”为主诉。就诊前一直口服二甲双胍0.25g,1d3次,卡搏平50mg,三餐时嚼服,已用上述西药3月余。就诊时症见:神疲乏力,头晕目眩,活动后胸闷气短,腰膝冷痛,畏寒怕冷,口干,口粘腻,小便清长,双下肢水肿,双足时有针刺样疼痛,大便溏薄。舌质淡舌面散在瘀点多处,苔白腻,舌底脉络迂曲,脉沉弱无力。体重指数27kg/m2,血压21.3/12.7kPa,空腹血糖:8.2mmol/L,餐后2h血糖:10.8mmol/L,空腹胰岛素12.6mIu/L,餐后2h胰岛素90.3mIu/L,甘油三酯:1.98mmol/L,高密度、脂蛋白胆固醇0.83mmol/L,低密度脂蛋白:3.47mmol/L,诊为消渴病、证属阴阳两虚,痰瘀互阻。治以调和阴阳,活血祛湿,处方用药如下:生黄芪、薏苡仁、苍术、鸡血藤各30g,生地、车前子各20g,陈皮、茯苓各15g,泽泻、山萸肉、菖蒲、仙茅、仙灵脾各12g,厚朴、丹皮各10g,水蛭粉(冲)1g。6剂,水煎服。配合八味降糖方6剂外洗双足,双下肢。二诊:患者精神状态较前好转,双下肢水肿减轻,但活动后仍有胸闷、气短、头晕,腰膝酸困冷痛,大便溏薄,小便清长。舌淡苔白腻,舌面散在瘀点多处,舌底脉络迂曲,脉沉弱。血压:20/12kPa,空腹血糖:7.8mmol/L,餐后2h血糖:10.1mmol/L。上方生地量减至10g,加栝楼、薤白各15g,温阳行气宽胸,6剂,水煎服,继用八味降糖方外洗。三诊:活动后胸闷气短及头晕减轻,双下肢轻度水肿,大便溏薄较前改善,腰膝冷痛-2-减轻。舌淡苔薄白,后部稍腻,舌底脉络迂曲,脉沉弱。血压:145/85mmHg,空腹血糖:7.5mmol/L,餐后2h血糖:9.3mmol/L。守方14剂,口服加外洗配合。四诊:患者精神状态明显改善,双下肢水肿消褪,活动量大时偶有双下肢水肿,舌淡苔薄白,舌底脉络迂曲,脉沉弱。血压:18.7/11.3kPa,空腹血糖:6.7mmol/L,餐后2h血糖:8.7mmol/L,予济生肾气丸6丸,1d3次,同时口服水蛭胶囊1g,1d2次,继用外洗方,共1月。1月后查空腹血糖6.3mmol/L,空腹胰岛素14.2mIu/L,血压降18/10.7kP,患者感觉良好,复查甘油三酯:1.52mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇:1.94mmol/L,低密度脂蛋白:1.72mmol/L。按：胰岛素抵抗综合征(IR),又称X综合征,代谢综合征,是近年来新提出的一组临床综合征,现代医学认为其病变关键是胰岛素抵抗,是由于胰岛素作用的靶器官、组织对胰岛素生物学效应的反应性降低或丧失而产生的一系列病理和临床表现。其经典的描述为:高胰岛素血症、糖耐量异常和2型糖尿病、高血压、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低,之后国内外很多学者又将其扩充,扩充部分的描述为:向心性肥胖、小而密LDL升高、餐后脂血症、内皮功能障碍、纤溶系统异常、多囊卵巢综合征。祖国医学目前尚未有一个确定的病名与之相对应,一般认为其属于“消渴”之范畴。米老师临证依据其证候特点,结合现代医学,认为其病机为:气阴双虚,阴阳失衡,瘀血阻滞。由于阴虚热盛,燥热消烁津液,耗伤阴血,阴血亏虚则脉道不充,血行不畅,致瘀血内停。阴虚日久,可伤及阳气,阳气虚衰,鼓动无力也可致瘀血内停。瘀血内停,阻滞气机正常运行,则津液输布亦失于正常,而使消渴加重。老师认为其病性虚实夹杂。虽然其表现复杂,但阴虚热盛是其病变基础。由此提出在治疗上要抓住根本,针对不同病人,不同病变阶段,灵活辨证用药的治-3-疗原则。分主次观变化随证论治，米老师认为,IR的发生最初是由于阴虚热盛,继而气阴两虚,最终阴阳双虚,是一个变化的动态过程,在此过程中瘀血贯穿始终,患者夹有痰湿。以六味地黄汤合生脉饮化裁;对于瘀血,根据病情轻重,轻者选用丹参、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤、益母草,重者选用全蝎、水蛭等虫类药。有湿邪夹杂者选平胃散、三仁汤及菖蒲、佩兰等。指导老师批阅意见（不少于100字）：签名：年月日