以甲状腺高功能腺瘤为主要表现的亚急性甲状腺炎一例病案报道

以甲状腺高功能腺瘤为主要表现的亚急性甲状腺炎一例病案报道1、临床资料1.1患者入院病情摘要患者，男性，56岁，主因“心悸、多汗、易怒、消瘦1月”收入我院内分泌科。既往“2型糖尿病”病史14年，“高血压病”病史14年，“陈旧性脑梗死”病史6年，无甲状腺疾病家族史。发病前有上呼吸道感染病史，后患者出现怕热、多汗，伴烦躁、易怒，伴心悸、消瘦，不伴多食、易饥，不伴发热，不伴手抖，无明显颈部疼痛，于当地县医院查心电图：窦性心动过速；甲功五项：TSH0.02uIU/mL，T32.74ng/ml，T4300.23ng/ml，FT38.59pg/ml，FT430.50ng/dL；甲状腺彩超：左侧甲状腺体积增大，实质回声不均，内见实行回声结节，大小约2.5×2.1厘米，边界清，外形规则，包膜完整，内部回声不均匀，结节周边可见丰富血流信号；遂入我科住院治疗。1.2入我科后诊疗过程入院后查体：T36.0℃，P90次/分，甲状腺可扪及Ⅰ°肿大，质地中等，右叶轻触痛，吞咽后无明显疼痛加重，左叶及峡部无触痛，左叶可扪及一约2×2厘米结节，边界清楚，表面光滑，可随吞咽上下活动，无触痛，未闻及血管杂音，双手细颤（-）。依据病史、查体及辅助检查结果，入院诊断：甲状腺肿原因待查甲状腺机能亢进症？自主性高功能性甲状腺腺瘤？入我科后给予复查甲状腺彩超：甲状腺左叶及峡部呈结节样改变，范围约3.9×2.1厘米，形态尚规整，边界尚清晰，其内回声不均、减低，其内及周边均可见血流信号；甲功游离三项：TSH0.01uIU/mL，FT37.48pmol/L，FT433.91pmol/L；查甲状腺显像：甲状腺血流灌注及整体摄鍀功能明显减低；血沉：30.0mm/h；甲状腺抗体：TGAb216.69%，TPOAb48.95IU/ML；故考虑“亚急性甲状腺炎”可能性大。给予行甲状腺穿刺活检术，送病理检查：送检纤维组织及甲状腺组织，呈肉芽肿性炎改变，局部甲状腺滤泡萎缩，结合临床，符合亚急性甲状腺炎。故考虑“亚急性甲状腺炎”诊断明确，给予应用“布洛芬缓释胶囊”0.3克日二次口服解热镇痛治疗，患者自觉上述症状好转出院。2、讨论2.1亚急性甲状腺炎诊断标准①有上呼吸道感染病史，伴甲状腺肿大、疼痛、质硬，有发热等急性炎症的全身症状；②血沉增快；③一过性甲亢实验室和临床表现；④甲状腺摄131I率受抑制；⑤甲状腺活检或穿刺有肉芽肿或多核巨细胞改变；⑥甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺微粒抗体（TMAb）或甲状腺球蛋白抗体（TGAb）低滴度或阴性。符合其中的4项即可诊断为亚急性甲状腺炎。本病为自限性病程，轻型仅需应用非甾体抗炎药，中、重型可予糖皮质激素治疗。2.2本例诊断亚急性甲状腺炎是否正确本例患者虽体温不高，颈部疼痛不明显，查甲状腺质地中等，查甲状腺抗体TGAb、TPOAb均偏高，但依据①发病前有上呼吸道感染病史；②查甲状腺可扪及Ⅰ°肿大，右叶轻触痛；③查血沉偏快；④有心悸、多汗、易怒、消瘦等甲亢症状1月；⑤甲功提示有一过性甲亢表现；⑥甲状腺显像提示甲状腺血流灌注及整体摄鍀功能明显减低；⑦行甲状腺穿刺病理检查：送检纤维组织及甲状腺组织，呈肉芽肿性炎改变，局部甲状腺滤泡萎缩，结合临床，符合亚急性甲状腺炎；⑧应用“布洛芬缓释胶囊”解热镇痛治疗后患者症状好转。故考虑“亚急性甲状腺炎”诊断明确。2.3各疾病甲状腺彩超特点①亚急性甲状腺炎的彩超特点多数表现为：甲状腺对称或不对称肿大，亦可不肿大，于甲状腺一叶或两叶内见片状回声减低区，边界不清，范围大小不等，有时可见多个病灶，CDFI：局部血供不丰富，频谱呈低阻型；有时表现为局部呈团块状，周边可见环状血流，与腺瘤极为相似；有时表现内部血流丰富，呈火海征，甲状腺上动脉血流指数无明显异常。②普通的甲状腺腺瘤的彩超特点多数表现为：甲状腺不大或局限性增大，瘤体呈圆形、椭圆形或扁圆形实质性肿块，肿块边界清楚光滑，有包膜，腺瘤周围可见正常的甲状腺组织，两者之间可出现“晕圈征”，腺瘤周边可见彩色血流包绕，中心血流分布不多。③自主性高功能性甲状腺腺瘤的彩超特点多数表现为：在彩超下与普通的甲状腺腺瘤很难鉴别，CDFI：甲状腺腺瘤内部血供较丰富，周边大多见有较完整的环状血流信号包绕，呈火海征表现。2.4本例初步诊断错误的原因因患者入院时无发热、颈部疼痛无明显，查甲状腺可扪及Ⅰ°肿大，质地中等，右叶轻触痛，吞咽后无明显疼痛加重，左叶及峡部无触痛，左叶可扪及一约2×2厘米结节，边界清楚，表面光滑，可随吞咽上下活动，无触痛，未闻及血管杂音；查甲功提示甲亢，患者有心悸、多汗、易怒、消瘦等甲亢症状，查甲状腺彩超：左侧甲状腺体积增大，实质回声不均，内见实行回声结节，大小约2.5×2.1厘米，边界清，外形规则，包膜完整，内部回声不均匀，结节周边可见丰富血流信号；故初步诊断考虑自主性高功能性甲状腺腺瘤可能性大。但自主性高功能性甲状腺腺瘤核素显像：腺瘤或结节处呈“热结节”；甲状腺病理检查：结节呈腺瘤改变，镜下可见结节内为增生滤泡，核较大，中心位置含胶样组织少，上皮立方形，可有吸收空泡；此两项均与该病例后续检查结果不符，故考虑诊断错误。3、总结因亚急性甲状腺炎临床表现及辅助检查结果多种多样，极容易漏诊和误诊，在诊断该病的过程中，应牢记诊断标准，相关化验检查应全面，进而做出正确的判断；本病例应做好出院后的随访工作，了解病人转归情况。