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肿瘤内科护理查房2011年1月26日肾癌基本资料姓名：刘杰性别：男年龄：４２岁出生地：湖南民族：汉职业：警察婚姻：已婚现住址：衡阳市环城北路11号203户既往史既往有“糖尿病”“高血压”病史，无药物过敏史和输血史。患者于09年4月2日因“左侧腰痛”诊断为“左肾癌”后于４月８日在我院泌尿外科行“左肾癌根治性切除术”，术后病检（左肾）：“肾透明细胞癌”，未转移，于4月18日病情好转出院。患者于09年8月21日，CT示：腹膜改变，考虑转移瘤可能性大，双肺内多发转移瘤可能性大入院。10年11月3日，CT示：骨盆多发转移瘤，双肺多发转移瘤，肝内多发结节影，考虑部分多发囊肿、部分转移瘤入院。１２月６号因肾癌转移入住我科．予对症支持治疗，病情好转出院．现病史患者因“肾癌”术后1年9个月，“多处转移”1年4月余，呕血2天于2010年12月30日10：30入院。体查KPS40分，Bp120/70mmg，全身皮肤巩膜无黄染，贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小形态正常无畸形。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。呼吸运动自如，双肺语颤正常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍低，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐。腹平软，左上腹可见一长约16厘米的斜行手术疤痕，愈合可。上腹部轻压痛无反跳痛,肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。病程记录12月30日患者前天及昨晚呕吐咖啡色及暗红色胃液，共约400ml左右，未解大便，仍有顽固性呃逆，予完善相关检查，洛赛克制酸，立止血，止血敏，和宁止血治疗，预约输注红细胞，监测生命体征及消化道出血情况并向家属交代病情。12月31日患者未再出现呕血现象，解少量大便，颜色偏黑色，血常规示WBC正常，HB54.4G/L，重度贫血，予输注悬浮少白细胞红细胞1.5U，胃镜了解出血原因01月01日患者未出现消化道出血情况，呃逆基本消失，有乏力，夜间盗汗等不适，开始进流质饮食。01月03日患者未出现消化道出血，呃逆消失，精神较前好转，进食尚可，体查仍有贫血貌。01月04日患者输注悬浮少白细胞红细胞1.5U，下午开始感畏寒，晚上开始出现发热，体温高达39.7度。01月05日患者今早体温基本正常，胃镜示浅表非糜烂性胃炎，未见明显出血部位。01月08日至今患者未见消化道出血，仍有呃逆。贫血貌，精神欠佳，01月18日血常规示WBC正常，HB59G/L分别于19日和20日输注悬浮少白细胞红细胞，饮食以半流质为主。主要的护理诊断一、有窒息的危险——上消化道出血二、疼痛三、体液不足——贫血四、预感性悲哀五、有感染的危险六、体温过高七、营养失调——低于机体需要量八、皮肤完整性受损九、活动无耐力有窒息的危险——消化道出血相关因素:急性大量呕血误吸预期目标：病人未发生窒息护理措施：1、加强巡视，警惕窒息的各种症状，如胸闷、气急、呼吸困难、出现紫绀、血从口中喷出等。2、密切观察呼吸、意识、紫绀等变化，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔。3、准备好抢救物品，如吸引器、氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰管、止血药、呼吸兴奋剂等。4、如发现病人有窒息现象，立即通知医生，并让病人头低脚高位，必要时迅速抱起其双脚呈立位，清除口腔内血块保持呼吸道通畅。5、遵医嘱运用止血药，并观察疗效及副作用。疼痛相关因素:肿瘤引起的疼痛。预期目标：疼痛减轻并得到很好的控制，生活质量提高。护理措施：1、询问疼痛史，部位，性质，程度，频率，持续时间和已经采用过的减轻疼痛的自卫措施。2、让病人采取能减少疼痛的卧位，避免疼痛部位的张力和压力。3、为病人创造安静、舒适的环境，鼓励病人参加适当的娱乐活动，如聊天、听音乐等，以减轻疼痛。4、与病人共同制定止痛计划，指导病人使用镇静剂，以达到满意效果，按医嘱运用止痛药并记录，监测疗效及副作用。5、对有认为用药时间长会导致成瘾的恐惧心理时，应说明正确用药可靠疗效，解除思想顾虑。体液不足相关因素：消化道出血致贫血预期目标：病人能维持充足的体液量。护理措施：1、观察皮肤弹性、黏膜是否干燥。2、去除影响摄入或吸收液体的因素，通过不同途径补充人体必需的体液。3、密切监测血压、脉搏、尿量变化。及时发现休克先兆症状。4、如果出现呕血，迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补液或输血，补充血容量。预感性悲哀相关因素①疾病的晚期：疾病逐渐恶化，自理能力逐渐下降②对治疗及预后缺乏信心，对生活失去兴趣③对死亡的恐惧预期目标：病人情绪稳定，能表达自己的悲哀情绪，能积极配合治疗和护理护理措施：1、尽量减少外界压力，关心体贴同情安慰病人，承认病人的感受，提供合适的环境使病人表达情绪，对病人表示理解。2、平时多与病人交谈，用直接提高和相互交谈的沟通技巧，理解病人的悲哀程度，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护病人的自尊3、经常巡视病房，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖4、指导病人保持正常的人际关系，联络家属对病人多加关心和照顾，使病人感受到爱与被爱同样有生存的价值有感染的危险相关因素：身体状况不佳、身体虚弱、营养不良、贫血预期目标：住院期间不发生感染，生命体征正常。护理措施：1、保持室内空气新鲜，每日通风两次。每次15-30分钟，可每日空气消毒。2、定期监测生命体征变化及血象变化，及时对症处理。3、加强营养，增加机体抵抗力，病人贫血严重时，必要时遵医嘱给予输血。4、严格无菌操作，避免交叉感染。5、注意口腔卫生及保暖防感冒。体温过高相关因素：感染、肿瘤热、输血反应预期目标：病人体温达到正常。护理措施：1、确定诱发因素，根据具体病情选择合理的物理降温，如：温水浴、冰敷等。2、指导病人保持安静卧床休息。3、遵医嘱给予退热剂，观察降温效果并记录。4、鼓励病人多饮水，禁食的病人遵医嘱为病人输入足够的液体。5、指导病人进食清淡易消化的流质或半流质。6、保持室内温度在18—22度，相对湿度为50%-70%。7、注意保暖，及时更换汗湿的衣单，保持皮肤清洁干燥。8、做好口腔护理。营养失调——低于机体需要量相关因素：慢性消耗性疾病，纳差、摄入不足预期目标：1、病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常2、血红蛋白和白蛋白水平在正常值内护理措施：1、嘱病人注意休息，以减少体力消耗2、鼓励病人尽量进食，让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食如牛奶、豆浆、鱼类、水果等，注意食物的色、香、味3、协助病人晨起，餐后、睡前漱口，加强口腔护理，保持口腔清洁湿润，提供安静清洁的进餐环境，以利病人进食4、必要时可用静脉营养，以保证热量的摄入，如氨基酸、脂肪乳剂5、每周称体重一次皮肤完整性受损相关因素：长期卧床脓疖破溃预期目标：病人皮肤完整，不发生压疮，脓疖愈合未出现感染护理措施：1、认真观察皮肤情况，皮肤情况班班交接，如出现皮肤变化的早期症状和体征，要立即报告以便早处理，出现破溃，可用痊愈妥敷贴。2、避免局部长期受压，鼓励和协助病人定时翻身，避免拖拉推等动作3、用温水擦浴全身皮肤，按摩受压部位及骨骼隆突部位，促进局部血液循环，动作应轻柔，使用热水袋时，水温不高于50度，不得直接与皮肤接触4、出汗较多的病人及时更换衣服、被服，保持床单平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，避免局部刺激5、各种穿刺应避免在感染部位进行活动无耐力相关因素：恶病质久病所致虚弱预期目标：病人在帮助下可床上活动，耐力增加护理措施：1、嘱病人减少活动卧床休息2、提供安全舒适的环境，保证病人充足的睡眠和休息，减少不必要的体力消耗3、将日常品放在病人易拿到的地方，协助其做好日常生活护理4、帮助病人进行被动运动使其耐力增加thankyou！