儿童忧郁症的诊断治疗与预防

儿童忧郁症的诊断、治疗与预防国立台北教育大学教育心理与谘商学系谢茉莉副教授一、前言忧郁与焦虑已成为忙碌现代生活的副产品，联合国世界卫生组织（WHO）将忧郁症、癌症和爱滋病列为本世纪三大疾病之一（王艳萍，民89）。忧郁症与我国十大死因前三名的自杀息息相关，75-80％的人在自杀时有忧郁症的症状（郭志通，民90）。一般而言，忧郁症的盛行率约3％至15％，近年更有增加的趋势，忧郁症的发病年龄多始於青年期，女性约为男性的两倍(白秀玲，民89)，儿童忧郁的现象也越来越受重视（江宜珍，民92；徐世杰，民92；Liu,2002）。虽然研究结论不一致，但大多研究显示青春期前的儿童忧郁症的盛行率颇高，约有4-15％(Nolen-Hoeksema,Girgus,&Seligman,1992；Reynolds,1992)，忧郁现象也是台湾青少年和儿童所面临的重要情绪问题（陈昌兰，民90）。甚至儿童自杀问题也引起台湾社会和学术界的关切，江宜珍（民92）最近的研究发现国小四年级学童「曾经发生自杀意念」及「最近一个月发生自杀意念」之比率，分别为19.77%及8.39%，更说明了这个问题的严重性。但是由於儿童言语表达能力有限，忧郁症状常以其他形式呈现，例如身体不适，不守规矩或安静退缩。因此，儿童忧郁症常被误诊为行为问题或身体疾病甚而被忽视（林美吟，民90）。儿童的忧郁状态不会因而自然消失，慢性/长期的忧郁都可能造成成长後的适应问题，例如，自杀、课业、同侪问题或其他心理问题(Cecchini,1998)。学校是儿童在家庭以外，相处最多时间的。因此，如果学校能早期发现有忧郁倾向的儿童，并施以预防性的介入活动，相信会即早遏止许多困扰或危机的发生。二、儿童忧郁症儿童忧郁症的存在与否，因心理理论学派而有差异。传统精神分析理论者认为儿童忧郁症并不存在，因为忧郁是超我的产物，而儿童的超我尚未产生，所以不可能有忧郁症。但是有些精神分析者则认为忧郁是根源於理想我和现实我之差距所导致的罪恶感和低自尊，进而形成一种内化的自我攻击。另一派精神分析的说法是幼年失亲所潜藏的忧郁情绪爆发，例如与母亲分离所导致的悲伤、退缩、哭泣、食慾改变和失眠（林美吟，民90；Kazdin,1988）。第二种理论接受儿童忧郁症的存在，但是认为其以伪装的形式表现，例如：发脾气、过动、不听话、逃家、行为不良、害怕、身体不适、易怒、分离焦虑和低成就。另一种观点则认为忧郁是儿童发展的过程，长大就会消失了。但是这种论点无法说明为何忧郁症状在各种不同年龄出现，甚而成为成长後忧郁症的指标。何况即使是发展过程，也不该排除治疗的可能性。第四种观点则同意儿童忧郁症是一种需要治疗的疾病（Kazdin,1988），也就是作者采取的观点。儿童忧郁症症状虽与成人忧郁症雷同，但仍有儿童的特色，包括情绪、认知、动机和生理方面的症状。情绪方面可能有悲伤心情、生气或易怒、对生活失去乐趣、哭泣、失去幽默感、觉得不被爱和自怜等。认知方面可包括负面的自我评价、罪恶感、无望感、无法集中注意力、无法做决定和死亡意念等。动机方面可能有社交退缩、自杀意念和行为和学业成绩退步。生理方面则有疲倦疼痛、食慾和体重改变、睡眠困扰、行动迟缓或不安等。儿童若要被诊断为忧郁症，至少应有上述5个症状。但是研究显示，有半数被诊断为忧郁症的儿童显现出至少7个以上的症状（Stark,1990）。若以精神科诊断手册(DSM-IV)来看，儿童忧郁症的诊断与成人相同，可分为重郁症和轻郁症。重郁症(MajorDepressiveEpisode)的诊断标准如下：两周期间内,同时出现下列症状五项(或五项以上);(1)忧郁心情(2)失去兴趣或喜乐此两项症状至少应有其中之一.(1)忧郁心情,几乎整天都有,几乎每日都有,可由主观报告(如感觉悲伤或空虚)或由他人观察(如看来含泪欲哭)而显示(2)几乎所有的活动,兴趣或喜乐都显着减少，几乎整天都有,几乎每日都有(3)明显体重下降,或体重增加(4)失眠或嗜眠(5)精神运动性刺激或迟滞(6)每日疲累或失去活力(7)无价值感(8)思考能力或专注能力减退,或无决断力(9)反覆想到死亡,自杀意念,有过自杀尝或已有实行自杀的特别计画低落性情感疾患(DysthymicDisorder)的诊断为：几乎整天忧郁心情,为期至少两年。在儿童及青少年可为心情易怒,为期必须至少一年。下列症状两项(或两项以上)(1)胃口不好或吃的过多(2)失眠或嗜睡(3)活力低或疲累(4)低自尊(5)专注能力减退或有困难作决定(6)感觉无望(hopelessness)(孔繁钟和孔繁锦，民91)以上这些特性，有一些无关年龄，在成人小孩身上都看得到，例如：忧郁的表情、过度焦虑、恐惧或健康问题。有些则是儿童特有的，例如：逃家、觉得被误解、不合作、退缩或不注重外表等（Stark,1990）。儿童忧郁症的发病和治疗时间相当长，Kovacs,Feinberg,Crouse-Novak,Paulaskos,&Finkelstein(1984)针对儿童忧郁症五年的纵贯研究发现，平均重郁症发病的时间是7.5个月，轻郁症则为3年。92％的重郁症儿童需1.5年复原，89％轻郁症则需6.5年。发病越早，治疗所需时间越久。有很多因素影响忧郁症的产生和严重性，第一个是基因遗传。同卵双胞胎的研究发现，双胞胎同时得忧郁症的比率是46％，远高於异卵双胞胎的20％，因此，忧郁症有遗传的倾向（引自林美吟，民90）。其次，在生化上对忧郁症的解释是神经传导物质血清素（Seretonin）和其他血中化学物质（例如：dopamine和norepinephrine）的分泌失调（Akiskal&McKinney,1986）。从心理学的角度来看，忧郁症可由精神分析、行为、认知和社会环境观点来诠释。精神分析观点始於佛洛伊德，认为忧郁症是性驱力或儿时需要未被满足的失落感。後期的精神分析学家则认为忧郁来自对父母亲不断的失望、内化的攻击、固着於口腔期、过度想要满足自恋的需要和情感不满足所造成的低自尊（Kazdin,1988）。行为观点着重於学习、环境和技巧的取得和匮乏。亦即，忧郁症是由於环境中的正增强不足或惩罚和负面结果过多所造成的。此派认为社交技巧的缺乏常与忧郁症有关，因为社交技巧不足常会导致与环境互动减少，进而减低正增强的机会，增加忧郁症的可能性（Kazdin,1988）。许多研究都支持社交技巧的有无、社会关系和人际问题与青少年忧郁程度息息相关。林杏真（民91）探讨自伤国中学生的生活压力、社会支持与自我强度的关系发现，有、无自伤行为之青少年在人际事件和社会支持上有显着差异存在；再经与有自伤行为之青少年访谈後发现，他们的亲子、师生和同侪互动皆欠佳；面对压力时，自伤青少年很少求助於父母和师长；但是若有重要他人支持自伤行为就不再复发。江宜珍（民92）也发现社交孤寂程度与忧郁程度会影响自杀意念的发生；徐世杰（民92）则发现忧郁青少年之社会畏惧程度明显高於非忧郁青少年；Herman-Stahl&Petersen（1996）研究发现，忧郁的儿童比不忧郁的使用较多无效的因应方式，也倾向於以逃避和负面情绪来解决问题。由以上研究可了解，社交技巧的学习，应可列为增进儿童忧郁免疫力的重要功能之一。以Beck（1986）为主的认知行为学派认为忧郁症者常对自己、世界和未来有负面和不合逻辑的想法。他认为忧郁症患者有一个忧郁的基模（Schema）他们对自己的经验，外在的事物和未来都由这个基模来诠释，如同戴了一个灰色眼镜看世界一样的悲观。这个基模，也就是错误的认知架构，造成了低自我价值观、悲伤、罪恶感、寂寞和健康失调。此外，习得的无助感也是一个常见的概念。此理论始於1960年，假设个人如果处於长期无法控制的事件中他们会归论生命是无法控制的，因而造成对事物失去动机、认知的失调和情绪的悲观（Peterson,Maier,&Seligman,1993）。於1970年後期修正的理论将个人对好和坏的的解释型态加入考量。个人的解释型态可包括三个层面：内在和外在、稳定和不稳定、以及普遍性和特殊性，此即为归因理论。忧郁倾向者习於将先前经历无法控制之负面事件归因於外在、普遍性和稳定的论点，则亦造成低自尊（Seligman,Abramson,&Teasdale,1986）。有许多文献支持悲观的归因型态。Quiggle,Garber,Panek,andDodge(1992)研究220个9-12岁忧郁和非忧郁儿童发现，忧郁的儿童显着的倾向将负面事件归因为内在、稳定和普遍性。徐佩君（民89）发现约有5.5%的儿童属於悲观型的解释风格，而儿童对负向事件的解释风格倾向特定性、内在性，父母解释风格、管教方式也会影响儿童的解释风格。最重要的是，儿童的解释风格可成为其面对负向生活经验时的防护罩。此外，Nolen-Hoeksemaetal.(1992)在其五年的纵贯研究中发现，悲观的解释型态可预测儿童成长後的忧郁症状，而忧郁的儿童也常在社交和学业上显现无助感。社会环境因子，例如低社经地位、家庭关系和家庭历史也会影响儿童忧郁症。低社经地位与成人或儿童忧郁症都有相关（Johnson,2000）。失去父母或家庭关系不良，例如低家庭凝聚力或无情感的控制（处罚和非支持性的控制）亦有较高的儿童忧郁症比率（Fendrich,Warner,&Weissman,1990）。徐世杰（民92）发现，忧郁青少年所知觉到之双亲教养态度类型主要以低关怀、高保护态度和低情感控制型为主；青少年忧郁程度与所知觉之保护教养程度为正相关，与所知觉之关怀教养程度则为负相关。自杀意念之发生也与受父母惩罚程度较高和家庭支持程度较低有关（江宜珍，民92）。儿童如果有家族忧郁病史，也较易导致儿童忧郁症，家中有忧郁父母的儿童，在学校有问题或自杀的比率是正常儿童的3倍。(Weissman,Gammon,John,Merikangas,Warner,Prusoff,&Sholomskas,1987)诊断方法近年来发展了许多评量儿童忧郁症的方法，主要包括自我报告、成人评量、同侪评量和生理评量。在自我报告方面常用的评量表有：儿童忧郁量表（CDI;Kovacs,1992）、流行病学中心忧郁量表（CenterforEpidemiologicalStudies-DepressionChild,CES-DC,Seligmanetal.,2002）、贝克忧郁量表（青少年版）（BDI-A;Chiles,Miller,&Cox,1980）、和学童情感疾患和精神分裂量表（Scheduleforaffectivedisordersandschizophreniaforschool-agechildren,K-SADS）(Kazdin,1988)。常用由成人评量的儿童忧郁量表有修订自成人版HamiltonRatingScaleforDepression的儿童忧郁评量表（Children'sdepressionratingscale,CDRS;Poznanski,Cook,&Carroll,1979）；有由纸笔量表修改的，例如CDI；或只是一个分量表，例如忧郁评量是儿童人格量表（PersonalityInventoryforChildren）的一部份；至於同侪评量最常用的是同侪忧郁提名表(PeerNominationInventoryforDepression,PNID)。生理评量则是测量血中的可体松（Cortisol）或睡眠时间、脑波或REM等(Kazdin,1988)。忧郁症的治疗忧郁症的治疗主要包括药物治疗和心理治疗两方面。在药物方面，已有好几代不同的抗忧郁药物，由最早期的三环抗郁药（TCAs）、选择性的Serotonin回收抑制剂（SSRIs）、可逆性的MonoamineOxidase抑制剂（MAOIs）到最新的抗忧郁药，然而，它们也都有不同程度的副作用，功能也因人的体质而异（阮幼芬，民89）。儿童的忧郁症谘商模式多半强调认知行为的层面，其中又以Beck的认知治疗成效最好。他透过对非理性想法的认识，找出扭曲的自动思考、分离现实与曲解、中性化等方法来帮助忧郁患者习得正