儿童慢性咳嗽的诊断与治疗

儿童慢性咳嗽的诊断与治疗上海市交通大学附属第一人民医院儿科洪建国导读：慢性咳嗽是常见的儿童疾病，由于儿童主诉咳嗽症状的频度和严重度可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难。你在诊断和治疗儿童慢性咳嗽有什么特别的经验吗？请看本文给你的建议吧。咳嗽很常见，特别是在儿童这个特殊的人群中，咳嗽的有关概念，和现在儿童慢性咳嗽发病的现状是怎么样的呢？一、咳嗽的有关概念和儿童慢性咳嗽发病现状根据咳嗽的病因分类：可分为（1）特异性咳嗽(specificcough)：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断根明确的疾病的症状之一；伴有咳痰、喘息、喘鸣、生长迟缓、胸廓异常、喂养/吞咽困难、心脏异常等。（2）非特异性咳嗽(non-specificcough)：又称“狭义的慢性咳嗽”。咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见异常的慢性咳嗽。具有年龄特征，需要进行详尽病史和体检X线胸片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。儿童不是成人的缩影。在咳嗽反射的生理成熟过程，呼吸道免疫功能，疾病种类，药物治疗反应等方面，儿童是异于成人，因此儿童慢性咳嗽的诊治原则应有别于成人。我国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》主要依据咳嗽的时限而定义：咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。国内外儿童慢性咳嗽的病因各不相同，主要是因为：a.诊断标准与入选范围不同。b.地区差异，尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异等研究对象不同。c.主要是年龄结构的不同。d.病人来源的不同。不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因年龄病因婴儿期（1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期（1~周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期（3~周岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（6周岁至青春期前）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等儿童慢性咳嗽的主要原因有：呼吸道感染，哮喘，上气道综合症UACS，胃－食管反流与儿童咳嗽，心因性，儿童抽动症(TIC)，异物吸入和先天性呼吸道疾病。下面介绍一下各自的临床特点。二、儿童慢性咳嗽的主要原因和相关治疗1、呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染是儿童咳嗽就医的最主要原因：5岁以下儿童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.8~5次；10％学龄儿童，20％学龄前儿童因咳嗽就诊；呼吸道感染后的平均咳嗽时间1～3周，但有10%的咳嗽时间会超过4周；37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染。约53%的咳嗽由多种因素引起。许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因。主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致，通常对b受体激动剂和吸入激素治疗不敏感。多见于5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。临床特征和诊断线索：近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸X线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。咳嗽和气道高反应性常同时存在。部分儿童呼吸道感染后可能存在一过性气道反应性增高。咳嗽和气道高反应性为独立的生理反射。抑制研究：利多卡因和口服可待因可抑制咳嗽但对气道高反应性无效：色甘酸钠等可抑制气道高反应性但对咳嗽无效。2、哮喘与儿童慢性咳嗽咳嗽是哮喘的主要症状之一，不能单纯以咳嗽为依据诊断哮喘。最近的文献证实，由于缺乏典型的哮喘样炎症变化和对激素治疗反应低下，大多数儿童孤立性咳嗽并无哮喘。咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断：1、咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；2、临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3、抗哮喘药物诊断性治疗有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1~2周）≥20%；6、个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1~4项为诊断基本条件。咳嗽变异性哮喘的治疗：b激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗，治疗2~4周评估疗效，无效停药重新评估；治疗时间不少于6～8周。3、上气道咳嗽综合征(UACS)原因主要是感染、变应性鼻炎、鼻窦炎等等。鼻炎/鼻窦炎在年长儿并不少见，常表现喉痒、疼痛，咳嗽，咯粘液脓性痰，部份患儿喉部有分泌物流动感；查体咽部淋巴滤泡增生，可呈鹅卵石样。咳嗽是鼻窦炎的一个症状，但是儿童很少以持续或反复咳嗽作为其唯一的临床症状，不推荐常规对学龄前儿童进行鼻窦X线检查。UACS的治疗：一般建议第一代抗组胺药(不包括非那根)和伪麻黄碱。而新一代非镇静性抗组胺药由于抗胆碱的作用较弱而效果较差。还可以用鼻用激素和减充血剂。可试用鼻用溴化异丙托铵。4、胃－食管反流与儿童咳嗽美国胸科医师学会的观点，胃－食管反流是慢性咳嗽最主要的3个原因之一但是它仅仅是依据于专家的看法和有限的几项非对照研究，而不同地区患病率相差甚远。文献认为胃－食管反流伴吸入是致病原因。在婴儿期，反流现象十分常见，临床过程表现为自限性，通常不伴有咳嗽。健康儿童发生反流的现象并不常见，国内有学者报道，持续咳嗽4周以上的儿童中，因原发性胃－食管反流导致的咳嗽仅占2％。在儿童期，反流现象主要见于延髓调节功能低下和低张力者，患者发生因胃－食管反流导致原发或继发性吸入相关的咳嗽，因此对于大多数儿童咳嗽者，无须常规进行胃－食管反流的检查和治疗。胃－食管反流引起的咳嗽一般是：阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间。症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等。婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形。可能会导致患儿生长发育停滞或延迟。5、心因性咳嗽在儿童和青少年较常见。特点是入睡后不咳嗽，常有焦虑症状，儿童特征性的雁叫样咳或犬吠样咳有助于诊断，临床并不少见。咳嗽特征只有提示作用，不具有诊断作用，采用排除性诊断。6、儿童抽动症(TIC)与咳嗽现在，用兴奋剂控制儿童注意力缺陷症在增加，许多患者易出现抽动症。其中兴奋剂(如利他林)被认为可加重或诱发抽动症的发生，儿童抽动症可表现为非特异性干咳。7、儿童异物吸入儿童可发生异物吸入，约有50％的儿童异物吸入时无目击者，20％的儿童异物吸入后1周以上才就诊。因此对于每一个原因不明的持续咳嗽儿童都要排除异物吸入的可能，如异物未能及时清除，可导致永久性的气道损害。如病史中有出现过一过性屏气后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X线胸片正常，也要怀疑异物吸入，需考虑进行支气管镜检查。异物吸入的儿童一般开始表现为刺激性干咳，如出现肺部的感染，咳嗽转为有痰。呼气相的X线胸片有助于提高儿童异物吸入的诊断率。延髓功能异常者可由于原发或继发的胃－食管反流导致反复的肺部吸入，由于异物对喉部的刺激而出现咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而导致出现咳嗽，临床多数表现为刺激性干咳。8、先天性呼吸道疾病主要见于婴儿。多种原因导致慢性咳嗽。如喉气管支气管软化、狭窄；血管环压迫；气管食管瘘吸入；纤毛运动障碍。儿童慢性咳嗽跟成人有很大的不同，因此，诊断的方法也不同，下面我们将讲述一些常规的儿童慢性咳嗽的诊断程序。三、儿童慢性咳嗽的诊断儿童咳嗽与成人不同，儿童的咳嗽特点有助诊断。下面是常见的特点和诊断。a)间断性干咳-衣原体感染b)犬吠样咳-上呼吸道阻塞（如croup、气管发育不良、习惯些咳嗽）c)阵发性痉咳伴吼声-百日咳和副百日咳d)雁鸣样咳－心因性咳嗽e)金属样咳-气管压缩（血管环、纵隔肿快等）儿童慢性咳嗽的诊断思路：完整正确的病史采集与体格检查。然后根据病史选择相关检查：先常见病后少见病；先简单后复杂；先无创后有创。无法检查者可先进行诊断性治疗。根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查。下面是病史的提示作用：◇季节性发作—过敏性、反应性气道疾病◇喂养时发生—食道支气管瘘、GER◇运动后加重—反应性气道疾病、气管或心脏压迫◇睡前加重，睡眠时消失—心因性◇晨起加重伴脓痰—PNDs◇个人或家族史—反应性气道疾病◇药物治疗反应—支气管舒张剂/抗炎药有效提示反应性气道疾病儿童干咳与湿咳的经验性干预:ACCP指南认为：儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗；湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎的抗生素进行经验性治疗。我国指南指出：儿童慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免疾病加重。儿童慢性咳嗽的诊断程序儿童咳嗽的治疗主要为病因治疗、诊断性治疗、对症治疗，你知道它们的各自的适应证吗？以及哪些比较有效的临床药物？四、儿童咳嗽的治疗a)病因治疗儿童咳嗽首先应仔细查明病因，尽可能针对病因采取特异性的治疗方法，如对细菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治疗，对气道变应性炎症进行吸入糖皮质激素治疗等。b)诊断性治疗对于有些儿童咳嗽可能需要通过诊断性治疗才能得出疾病的诊断，诊断性治疗方案制定必须基于引起咳嗽的可能病因，但诊断性治疗的时间应有限定。一般用支气管扩张剂进行诊断性治疗的时间不应超过2周，有人建议儿童用吸入糖皮质激素进行诊断性治疗的时限为2～4周，如症状控制不理想应重新进行评价。有些病人可能需要使用多种不同的诊断性治疗方案。由于许多儿童咳嗽可以自然缓解，因此有时很难单依据治疗后的症状改善而确定疾病的诊断。c)对症治疗对咳嗽的症状治疗主要是止咳祛痰。因此正确选择镇咳药物十分重要。㈠镇咳药物1、依赖性中枢镇咳药：为吗啡类生物碱及其衍生物,镇咳作用明显。如可待因(codeine)和福尔可定(Pholcodine)。因具有成瘾性，仅在其他镇咳药物治疗无效时短暂使用，儿童患者中尽量避免使用。2、非依赖性中枢镇咳药：多为人工合成的镇咳药，如右美沙芬、喷托维林等,由于安全有效，因此临床应用十分广泛。右美沙芬为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一，它作用于中枢及外周的Sigma受体，镇咳作用与可待因相似或较强，但无镇痛或催眠作用，治疗量对呼吸中枢无抑制作用，不产生依赖性和耐受性。3、外周性镇咳药：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁等。㈡抗组胺药常用的咳嗽治疗药物，主要应用H1受体拮抗剂，其共分两代。第一代又称为镇静性抗组胺药，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羟嗪、异丙嗪（非那根）等。药理作用为：以其对细胞上组胺受体位点的可逆性竞争作用而阻止组胺作用于靶细胞的，以达到防止—系列生理反应的发生。儿童对大多数第一代抗组胺药的耐受性相当良好，临床上多使用含有这类药物成分的复方制剂治疗儿童咳嗽。但WHO和美国FDA发出警告：异丙嗪（非那根）不推荐用于儿童，禁用于0~2岁幼儿。儿童对第一代抗组胺药的耐受性良好，但受体特异性差，故引致明显的镇静和抗胆碱作用。尽管如此，以扑尔敏为代表的第一代药物仍有不可替代的治疗价值，还常应用于术前镇静和心理治疗等。㈢感冒药物临床常用的感冒药物虽然配方不尽相同，成分不外乎中枢性镇咳药、第一代抗组胺药物，减充血剂和退热药物，应该结合患儿具体情况症状特点针对性用药。第一代抗组胺药物和减充血剂可以缓解症状的同时，鼻液后流引起的咳嗽，可应用于感冒咳嗽和感染后咳嗽。五、小结1.儿童慢性咳嗽的定义以4周为界2.最常见的原因-呼吸道感染、哮喘（CVA）、UACS、和GERD(?)3.存在咳嗽受体敏感性增高状态而非CVA4.根据年龄特点分析可能的病因5.儿童慢性咳嗽有自愈倾向6.根据咳嗽的特征进行经验治疗有助于提高疗效