休克患者的监测与护理.

休克患者的监测与护理——我们还能做得更好临床场景男性，43岁，已婚，司机。因车祸2小时急诊入院治疗。测T38.3摄氏度，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg,CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25*109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部x线检查示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。•1.休克的概念•2.休克的分类•3.休克的病理生理•4.休克患者的治疗方法•5.休克患者的护理休克综合征•各种强烈致病因素作用于机体引起有效循环血量急剧减少，重要器官微循环灌注不足，导致细胞功能紊乱的全身性病理过程。•有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常循环血量血容量↓↓心泵功能障碍血管容量↑↑休克分类举例低血容量性休克快速失血超过总血容量的20％；剧烈呕吐感染性休克急性化脓性腹膜炎G-内毒素，败血症心源性休克急性大面积心梗心输出量急剧减少神经源性休克剧烈疼痛血管扩张，回心血量减少过敏性休克青霉素过敏毛细血管通透性增加按休克的原因分类分类举例低血容量性休克大血管、脏器破裂心外阻塞性休克肺动脉高压心源性休克急性大面积心梗心输出量急剧减少分布性休克感染、过敏、神经源性按始动因素分类分类血流动力学特点表现（皮温）举例外周血管心输出量（CO）低排高阻型（低动力型）收缩↓冷休克低血容量性心源性创伤性G-菌感染高排低阻型（高动力型）扩张N或↑暖休克G+菌感染低排低阻型扩张↓血压明显下降休克失代偿期按血流动力学分类共同的病理生理各种休克共同的病理生理:•共同点：有效循环血量相对或绝对不足•器官组织微循环的灌注障碍微循环：微动脉与微静脉之间的血液循环。功能：实现血液和组织之间的物质交换。循环淤血期微循环凝血期微循环缺血期休克早期休克失代偿期器官功能衰竭期休克期微休克的病理生理微循环收缩期（缺血缺氧期）休克早期的临床表现及机制微循环扩张期（淤血缺氧期）休克期临床表现及机制微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）微循环衰竭期DICMODS（多器官功能障碍）MODS又称多系统器官功能衰竭（MSOF）:是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭,是休克病人的主要死因。及时发现病情变化的线索来判断病情人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的15%；患者焦虑不安，脉率100次/分，呼吸20～30次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%～30%；收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。出血或有效容量丢失的估计休克前期休克期休克晚期失血量＜20%(800ml)20~40%(800-1600ml)＞40%(1600ml)神志烦躁不安淡漠昏迷口渴明显很明显无皮肤湿冷冰冷厥冷苍白紫绀、花斑发绀明显、瘀斑脉搏细速细速微弱血压正常、脉压减少进行性下降测不出呼吸增快浅促微弱尿量正常或减少减少无尿静脉无塌陷塌陷，充盈缓塌陷，充盈更缓其他出血临床表现治疗方法防治器官功能衰竭补充血容量血管活性药物纠正酸中毒治疗原则积极处理原发病•立即控制创伤所致的大出血，保持安静，通常不用镇静剂。–急救：动脉—指压法、止血带止血法局部—压迫伤口、抬高受伤部位–休克裤：在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可能控制腹部和下肢出血。休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15S测量血压一次，若血压下降超过5mmHg应停止放气，重新注气。一般紧急措施指压止血法:指压止血法是指较大的动脉出血后，用拇指压住出血的血管上方（近心端），使血管被压闭住，阻断血液的来源。颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞部动脉出血。方法是用拇指或食指在耳前正对下颌关节处用力压迫。肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指压迫上臂内侧动脉血管。下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟皱纹中点动脉搏动处，用手掌或拳向下方的股动脉压迫。足部出血可压迫胫前动脉和胫后动脉。用两手的拇指分别按压于内踝和跟骨之间的足背皱纹中点。加垫屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在没有骨折和关节损伤时，可采用屈肢加垫止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小适宜的垫子放在腋窝，上臂紧贴胸侧，用三角巾、绷带或腰带固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窝或国窝加垫屈肢固定。包扎止血法：包扎止血法是指用绷带、三角巾、止血带等物品，直接敷在伤口或结扎某一部位的处理措施。止血带止血法：作为现场救护四肢大出血的最后一种方法。这首先是因为绝大多数四肢出血都可以前述的两种方法止住，其次是因为止血带止血法必须正确操作，否则，不是根本止不住血，就是可能使伤肢遭受严重的损害。使用止血带应注意：•部位：上臂外伤大出血应扎在上臂上1/3处，前臂或手大出血应扎在上臂的下1/3处，不能扎在上臂的中部，因该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下1/3交界处。•衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否则会损伤皮肤。可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。•松紧度：应以出血停止，远端摸不到脉搏为合适。过松达不到止血目的，过紧会损伤组织。•时间：一般不应超过5小时，原则上每小时要放松一次，时间为1分钟。•标记：使用止血带者应有明显标记记录并贴在前额或胸前易发现部位，写明时间。如立即送医院，但必须当面向值班人员说明扎止血带时间和部位一、补充血容量，恢复有效循环血量1专人护理。2迅速建立静脉通路1-2条——关键性措施，穿刺困难时，中心静脉插管，ＣＶＰ监测。3合理补液先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4记录24h出入量以供参考。5密观病情变化，随时调整输液量及速度。CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全血容量相对过多强心，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全血容量不足补液试验及时、快速、足量根据BP、CVP、尿量判断补液量先晶后胶处理原则（补充血容量）最基本、最首要的措施CVP（cmH2o）PCWP（mmHg）原因处理55血容量不足积极扩容1215血容量仍不足继续扩容12-1815-18血容量已接近，正常或已正常适当限制补液12-1820-25肺充血限制输液，应用扩血管的药物12-1825肺水肿严格限制输液，应用强心、利尿、扩血管的药物补液指导两个知识点：1.补液实验：取等渗盐水100-200ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa(3-5cmH2o),则提示心功能不全。2.肺毛细血管嵌压（PCWP）反应肺静脉、左心房和左心室的功能，正常值：6-15mmHg(0.8-2.0KPa)有创血流动力学监测什么是PiCCO技术？PiCCO技术能回答以下问题特殊监测--SvO2SvO2是反映组织氧合情况的一项重要指标，但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定，有一定局限性，且费用较高。有研究证实，ScvO2与SvO2有很好的关联，临床上更具可操作性，故可用ScvO2代替SvO2。可直接从压力换能器采血端口或中心静脉导管外露末端采血，采血时应避免空气进入中心静脉，采血完毕用液体及时冲洗管道，以避免血液残留于管壁形成血栓，采集的标本立即送检。特殊监测--PaO2和PaO2/FiO2的监测PaO2在指导液体复苏量和速度上也有重要临床意义。处理原则（应用血管活性药物）血管收缩剂（慎用，神经性、过敏性首选）：多巴胺、去甲肾（外渗）、间羟胺血管扩张剂（前提血容量补足）：酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱强心药物：多巴胺、多丁、西地兰使用血管活性药物注意点：1.血管活性药物及输液均需泵控制滴数2.血管活性药物应尽量从中心静脉输入3.采用专业通路输入血管活性药物4.加强输注部位的观察，避免药液渗漏5.注射泵上药物应标明用药名称及药量、浓度、体重、配置、时间、详细交班6、严密监测生命体征及血流动力学。根据血压、心率、心律CO、CI、SVR等参数的变化，调整血管活性药物的速度。处理原则（纠正酸中毒）酸中毒：补充碳酸氢钠？纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理和容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。处理原则（积极处理原发病）及时手术处理原发病变，如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等。尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变。若暂时性止血措施难以控制出血，应边补充血容量，边手术止血。一般的护理.体位.体温维持.饮食.院感的预防休息与活动⑴保持环境安静、光线柔和，限制探视。⑵体位：平卧或仰卧中凹位，更换体位后密切观察病情。体位1、密切观察体温变化。2、保暖注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血液量和增加氧的消耗，尽量减少搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，不利于休克的纠正。应使用棉被，毛毯，调节室温的方法。高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯）降低体温。3、库存血的复温临床研究：低体温有害；引起心肌功能障碍和心律失常；当中心温度34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。皮肤温度与中心温度2℃体温维持饮食饮食护理⑴神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷病人根据病情遵医嘱给与肠内营养或静脉营养。⑵避免误吸。⑶必要时禁食。肠内营养（EN）：指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。肠内营养危重患者首选肠内营养途径肠内营养应在24-48h内开始并在随后的48-72h达到目标量肠内营养48h无法达到目标量，应合并应用肠外营养营养支持治疗定论营养不良对重症病人的危害不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强病人容易发生营养不良器官功能下降免疫功能低下影响生理功能增加感染机会增加了死亡率危重病人为什么要行营养支持?肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管6w经胃空肠造口置管（PEJ）经皮内镜胃造口术（PEG）肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养输注原则1.从低浓度开始，从低速度开始，从每小时5-50ml，渐增至100-120ml每小时。2.体外温度控制在40℃左右，可用输液加热器控制营养液的温度，如温度过低会引起并发症。患者营养评估选择营养途径并发症的预防强调“三度”浓度、速度和温度肠内营养并发症观察胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症肠内营养，护理是关键1.预防在先2.定时冲洗管道3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合适的导管􀂃a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食􀂃b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液护理要点：加强管道的护理误吸误吸是最为严重的并发症1.对吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空不良者要防止返流、误吸的发生。2.要求喂养管尖端超过幽门，采用半卧位喂养，控制速度。3.一旦发生误吸应立即停止输注，鼓励病人咳嗽，清除气管内液体或颗粒1.定期监测胃残留量通常需要每6小时后抽吸一次胃残留量胃内储留量≤200ml，增加输注速度20ml/h􀂃胃内储留量≤100ml，维持原速度􀂃胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药2.空肠营养对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择空肠营养3.半卧位重症病人在接受肠内营养时应采取半卧位，抬高床头30~45°4.口腔护理加强口腔护理，切断了胃-口咽-下呼吸道逆行感染途径，减少了口咽部细菌移位定植，防止了感染分泌物误吸。