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传染病传染病:病原微生物通过一定传播途径进入易感人群的机体所引起的疾病,并能在人群中传播、流行。第一节结核病（tuberculosis）一、概述由结核杆菌所致的慢性肉芽肿性病变.典型病变:结核结节形成,伴不同程度的渗出和干酪样坏死.(一)病因，传播途径及发病机制病因:结核分支杆菌:人型,牛型传播途径:呼吸道,消化道,皮肤等发病机制:1.致病物质:与结核杆菌菌体，细胞壁成分有关a脂质,b蛋白,c多糖类2.致病的机理初次感染结核菌致病性巨噬细胞吞噬但逃避杀伤3~6周4型变态反应组织结构破坏及干酪样坏死免疫反应肉芽肿形成对病原菌的杀伤作用HLA-ÌÌ类抗原杆菌抗原T细胞受体巨噬细胞发病机制上皮样细胞致敏T细胞淋巴细胞干酪样坏死未免疫激活吞噬、无杀菌活性感染其他细胞细胞因子迟发过敏反应3~6周产生免疫反应初次感染组织破坏干酪样坏死肉芽肿基本病变1.以渗出为主病变(exudation)•机体抵抗力低,菌量多和毒力强,变态反应强时•浆液性和浆液纤维素性炎•早期为中性粒细胞，很快由巨噬细胞取代，渗出物和巨噬细胞内含结核杆菌•好发于肺,胸膜,滑膜,脑膜•结局渗出物完全吸收;转变为以增生为主；或以坏死为主病变渗出性病变及结核杆菌结核杆菌(免疫荧光标记)2.以增生为主病变(proliferation)•在细胞免疫基础上形成•结核结节(tubercle):干酪样坏死，上皮样细胞，郎罕巨细胞，淋巴细胞，少量成纤维细胞•机体抵抗力及免疫反应较强,细菌量少,毒力较低时发生•结核结节大小：0.1mm,3-4个融合呈粟米状,灰白,灰黄上皮样细胞淋巴细胞Langhans细胞成纤维细胞巨噬细胞放射状排列的上皮样细胞干酪样坏死结核结节(低倍镜下)肉眼不可见融合的结核结节融合的结核结节3.以坏死为主的病变(necrosis)•结核杆菌数量多和毒力强,机体抵抗力低或免疫反应强烈时•干酪样坏死(caseation)肉眼:灰黄,均匀细腻,状似奶酪.镜下:红染无结构,颗粒状,坏死彻底•坏死物含大量结核杆菌红染无结构,颗粒状物,含一定量的结核杆菌•渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在.•但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小结核基本病变与机体免疫状态关系机体状态结核杆菌病理特征病变免疫力超敏反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死—————————————————————————————结核病发展和结局1.转向愈合(1)吸收消散:为渗出性病变的主要愈合方式.X线检查临床为吸收好转期(2)纤维化钙化:结核结节病灶周围纤维化干酪样坏死灶纤维化及包裹2.转向恶化(1)浸润进展:病灶周围出现渗出性病变及干酪样坏死.X线检查病灶周围出现絮状阴影,边缘模糊临床为浸润进展期浸润性结核(2)溶解播散期•病情恶化,干酪样坏死物液化-通过自然管道排除-形成空洞•空洞内含大量结核杆菌-通过支气管播散,形成新病灶•结核杆菌可循血道,淋巴道播散至全身•临床为溶解播散期干酪样坏死液化空洞形成新的结核病灶旧的结核病灶一肺结核病(Tuberculosisoflung)(一)原发性肺结核病(Primarypulmonarytuberculosis)•初次感染结核杆菌所致•多发生于儿童•偶见未感染过TB的青年和成人病理特征及组成原发综合征(primarycomplex)•原发病灶上叶下部,下叶上部近胸膜;病灶中心干酪样坏死;1~1.5cm灰白色病灶;缺乏免疫力,细菌迅速进入淋巴管•结核性淋巴管炎•结核性淋巴结炎肿大,干酪样坏死.原发病灶肺门淋巴结炎primarycomplex灰黄实变灶-干酪样坏死结核性淋巴结炎-淋巴结肿大,干酪样坏死原发综合征哑铃形阴影原发综合征转归•95%病灶纤维化和钙化(细胞免疫的建立)•支气管淋巴结结核-肺门淋巴结病变继续发展•原发病灶扩大,干酪样坏死,空洞形成--播散(支气管,淋巴道,血道)--肺内和全身性结核（二）继发性肺结核（secondarypulmonarytuberculosis)•再次感染TB杆菌•多见成年人•特点1.机体抵抗力低下，十余年后停止活动的原发病灶再活动2.与原发灶无关,再次感染结核杆菌3.对结核菌有免疫力病变始于肺尖–人体超敏反应-干酪样坏死;免疫反应-坏死周围结核结节形成病程长,病变复杂,新旧病灶交杂1.局灶性肺结核(localTB)为早期病变•非活动性结核无自觉症状•部位:肺尖下2~4cm处,大小0.5~1cm,境界清楚,纤维包裹.•以增生为主病变中心干酪样坏死•x线检查局灶性肺结核X线检查2.浸润性肺结核(infiltrativeTB)•活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来•以渗出为主病变,中心干酪样坏死,•临床低热,疲倦,盗汗,咳嗽,咯血•x线检查锁骨下云絮状边缘模糊阴影•转归(1)及时治疗渗出物吸收,坏死和增生病变纤维化,钙化.(2)继续发展干酪样坏死病灶扩大,液化,经支气管排出急性空洞,及时治疗闭合;经久不愈慢性空洞发展为慢性纤维空洞性肺结核浸润型结核病变浸润进展急性空洞慢性空洞3.慢性纤维空洞性肺结核•肺上叶一到多个厚壁空洞(壁厚可达1cm).空洞壁分三层:外层纤维结缔组织,中层结核性肉芽组织,内层干酪样坏死物,含大量结核杆菌.•肺下叶,同侧和对侧新旧不一,大小不等,病变类型不同病灶.越往下越新鲜.•肺组织严重破坏,广泛纤维化,胸膜增厚,胸壁粘连,严重影响肺功能Chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis新旧,大小,类型不同的病变混杂在一起oldcavityFreshfocusFreshcavityChronicfibrouscavityTB渗出性病变坏死性病变空洞增生性病变慢性纤维空洞性肺结核慢纤空转归•结核病传染源空洞与支气管相通—通过痰沫•大咯血干酪样坏死破坏空洞壁血管•气胸,脓气胸空洞突破胸膜•喉,肠结核咽下含菌痰液•肺源性心脏病肺纤维化肺动脉高压4.干酪性肺炎(caseouspneumonia)病情危重•浸润性肺结核恶化进展;急、慢性空洞内细菌经支气管播散•镜下：肺泡内大量浆液纤维素,巨噬细胞渗出,有干酪样坏死、结核杆菌CaseouspneumoniaSero-fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavity干酪性肺炎干酪性肺炎5.结核球(结核瘤tuberculoma)•多位于肺上叶•纤维包裹的干酪样坏死灶•大小直径2~5cm,单个或多个•生成干酪样坏死物填充空洞不能排出及多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹•抗痨药不易发生作用,多采取手术切除Tuberculomaoflungtuberculoma6.结核性胸膜炎(tuberculouspleuritis)•青年人浆液纤维素性炎有少量胸水•经治疗可吸收;渗出的纤维素多-机化-胸膜增厚粘连原发性和继发性肺结核比较原发性继发性TB菌感染初次再次发病人群儿童成人对TB菌免疫力或过敏性无,病程中发生有病理改变原发综合征多样,新旧病灶并存起始病灶上叶下部下叶肺尖部上部近胸膜处病变性质渗出和坏死为主肉芽肿和坏死为主主要播散途径淋巴道,血道多为支气管病程短,大多自愈长,波动性,需治疗(三)血源性结核病1.急性全身性粟粒性结核病(acutesystemicmiliarytuberculosis)2.慢性全身性粟粒性结核病(chronicsystemicmiliarytuberculosis3.急性肺粟粒性结核(acute)4.慢性肺粟粒性结核(chronic)5.肺外结核病miliaryTBoflung急性肺粟粒性结核Chronicmiliarytuberculosis慢性粟粒性肺结核(四)肺外结核A肠结核(intestinalTB)1.溃疡型多见(1)环形溃疡,与肠腔长轴垂直;(2)溃疡浅,边缘不整齐,底部为干酪样坏死,其下为结核性肉芽组织;(3)溃疡愈合引起肠窄;(4)肠浆膜面纤维素渗出和成串的结核结节或纤维粘连(5)临床腹痛,腹泻,营养障碍ulcerativeIntestinaltuberculosis2.增生型(1)大量TB性肉芽组织和纤维组织增生,(2)肠壁肥厚,肠腔狭窄(3)肠粘膜有溃疡和息肉形成(4)临床慢性不完全性低位肠梗阻B结核性腹膜炎(tuberculousperitonotis)•青少年•腹腔内溃疡型肠结核,肠系膜淋巴结或输卵管结核病变直接蔓延•腹膜上密布结核结节•干性:伴大量纤维素渗出物机化脏器广泛粘连.•湿性:湿性:伴大量结核性渗出液引起腹水C结核性脑膜炎tuberculousmeningitis•儿童多见•结核杆菌经血道播散,全身粟粒一部分•病变:脑底明显;蛛网膜下腔有灰黄,混浊,胶冻状渗出物,可见结核结节,呈灰黄粟米状•渗出物机化蛛网膜粘连•脑积水颅高压TuberculousmeningitistuberculousmeningitisD泌尿生殖系统结核1.肾结核病Tuberculosisofthekidney2.生殖系统结核病E骨与关节结核病好发部位:病变:冷脓肿F淋巴结结核病lymphaticnodetuberculosis支气管淋巴结结核伤寒typhoidfevertyphoidfever伤寒杆菌引起的以单核巨噬细胞增生为主的急性传染病，是一种增生性炎。单核吞噬细胞系统增生可以累及淋巴组织、肝、脾、骨髓等器官，但以回肠下段的淋巴组织病变最明显，因而有肠伤寒之称。typhoidfever病因及发病机制伤寒杆菌：革兰氏染色(-)，短粗杆状，有鞭毛胆汁培养基生长较好(胆汁内脂类，色氨酸)传染源：患者和带菌者传染途径：粪便、尿污染饮水和食物，经口传染苍蝇是传播的重要媒介。typhoidfever伤寒杆菌的致病性抗原性:菌体O抗原，鞭毛H抗原，表面Vi抗原肥达氏反应(血清凝集实验)显示抗O抗H抗体（感染后一周）内毒素：引起心肌、骨骼肌细胞、变性坏死。刺激迷走神经兴奋性增高，使患者出现缓脉和重脉。typhoidfever第二次口第一次全身各入血伤寒杆菌小肠淋入血个器官败血症小肠淋巴组织污染食物巴组织菌血症毒血症巨噬细胞增生局部繁殖肠髓样肿胀（一周）胆囊潜伏期（10天）排入肠腔过敏反应肠坏死、溃疡（两周）愈合（一周）typhoidfever病理变化伤寒病的基本病变以全身单核吞噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生为特点，形成以伤寒肉芽肿为特征的的急性增生性炎。typhoidfever伤寒细胞：吞噬了伤寒杆菌、淋巴细胞、红细胞、细胞碎片的巨噬细胞。伤寒肉芽肿(或伤寒小结)(typhoidgranuloma)：伤寒细胞聚集成团形成的限局性增生性炎症病灶。伤寒小结可出现在小肠淋巴组织、肠系膜淋巴结、肝、脾、骨髓。但以回肠下段的集合淋巴结、孤立淋巴小结病变最典型。typhoidfever（肝脏）伤寒肉芽肿伤寒细胞typhoidfever肠道病变回肠下段的集合和孤立淋巴小结常见髓样肿胀期:发病后一周,淋巴组织肿胀、突出于粘膜，表面呈脑回状。坏死期：发病后第二周,淋巴组织内多灶坏死，原因：缺血变态反应typhoidfever髓样肿胀期typhoidfever溃疡期：发病后第三周，坏死脱落，溃疡形成，溃疡长轴与肠管长轴平行。溃疡可深及肌层,引起穿孔,累及动脉,严重出血。愈合期：发病后第四周,肉芽组织增生，上皮修复，淋巴组织再生，形成圆形或纵形瘢痕。粪便培养在病程第二周至第五周均为阳性。typhoidfever溃疡形成期typhoidfever其它单核吞噬细胞系统器官肠系膜淋巴结、脾、肝、骨髓等，形成伤寒肉芽肿和坏死。typhoidfever其它器官胆囊：临床痊愈后，胆汁中仍可有细菌，带菌状态可为终生。心脏：中毒性心肌炎，迷走神经兴奋性增高，出现相对缓脉。肌肉：膈肌、腹直肌腊样变性(凝固性坏死)。皮肤：浅红色小丘疹(玫瑰疹，在第二周)，胸、腹、躯干多见。typhoidfever临床表现持续性高热（稽留热）、相对缓脉、淋巴结肿大、脾肿大、血中白细胞总数减少(骨髓单核细胞增生,中性、嗜酸性粒细胞增生障碍）t