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原发性肝癌为肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿原发性肝癌的致病因素：黄曲霉素，病毒性肝炎（最重要），其他。人类原发性肝癌与乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染高度相关，两者联合所致肝癌占全部肝细胞癌发病数的80%以上病毒性肝炎与肝癌的关系病毒性肝炎病毒有-----甲乙丙丁戊庚乙肝和丙肝与原发性肝癌高度相关丁肝炎病毒为一种缺陷的RNA病毒，具有乙肝病毒的外壳，有学者认为与肝癌发生有一定关系甲型、戊型、庚型肝炎与肝癌无明显相关性乙肝病毒病原学指标与肝癌的关系乙肝病毒（HBV）感染与肝细胞癌（HCC）发生之间存在密切的关系，证据主要有两点1.慢性HBV感染区与HCC发生区有极大的相似之处，在低HBV感染的区域HCC的发病率也比较低，反之亦然。2.另外近80％HCC患者都伴有乙肝病毒的感染，无论这些患者是否生活在高HBV感染的地区，在他们的血液中多检测到了HBsAg和抗一HBc阳性。丙肝病毒感染到肝癌的发生,一般在20～25年。乙肝病毒与丙肝病毒混合感染者发生肝癌的危险性是非感染者的32.46倍。可见二者混合感染对肝癌发生的危险性远高于两者单独感染的效应之和。原发性肝癌的病因和发病机理（一）乙型肝炎病毒致肝癌的机理1.研究发现,HBVDNA整合到人肝细胞DNA中可致癌变，整合在HBV感染的早期阶段发生，整合过程会引起细胞DNA缺失、染色体的重排、整合的靶序列和染色体部位发生插入和缺失变异。整合的最重要效应可能是发生诱变，促发肝细胞癌的发生。2.肝癌可能与肝细胞的炎症坏死和再生有关。肝炎病毒感染导致肝脏损伤后伴有持续的肝细胞增殖,细胞增殖加速,可引起一系列获得性DNA异常,进而抑制凋亡,促进肝细胞恶性转化,同时细胞增殖加速也容易使DNA突变得以保留并迅速克隆性扩张,最后导致肝癌的发生。3.HBV的X基因在肝癌的发生中起重要作用，它之所以被称为x是因为它的功能目前还不确定，近年的研究表明,该基因是肝炎病毒的转录因子,可调节许多宿主和病毒的基因,其产物具有强烈的反式激活活性和抑制抗癌基因P53的功能。4.老年肝细胞癌（HCC）的研究发现,表面抗原转阴性，血清免疫性抗体出现后仍可以发生H二）丙型肝炎病毒致肝癌的机理1.HCV核心蛋白在体外有致癌作用。核心蛋白可以调节基因转录及宿主细胞的增生和凋亡。在转基因鼠模型,丙肝病毒核心蛋白可诱发肝腺瘤。2.丙肝发生癌变,均有肝硬化的基础.HCV通过引起肝硬化,造成肝细胞异型增生而间接导致HCC。CC，其机制有待进一步深入研究。3.可能与HCV序列变异逃避免疫识别而获得持续感染有关。与HBV不同,HCV是一典型的RNA病毒,未发现其基因组或片断可整合入人肝细胞。4.同时感染HBV与HCV对HCC的发生可能有协同作用。在分子机制上，HCV有抑制HBV复制和释放的作用，而HBV的复制也能抑制HCV的复制，可能的解释是HBV,HCV作用于致癌过程的不同阶段，HBV启动致癌过程，而HCV则促进该过程的发展。HCC术后5年生存率近20年无明显变化的原因：无有效的抗复发治疗方法。重视局部治疗，忽视整体治疗。对肝癌的主要致病因素HBV的研究不足。对抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，预防肝癌复发的理念认识不足。抗病毒药物在原发性肝癌术后的临床应用的目的：抑制病毒复制。2.减轻肝脏炎症。3.预防肝癌复发。药物包括：干扰素，核苷类，小分子化合物DAA核苷酸类似物抗病毒治疗提高患者生活质量及生存期的原因：(1)迅速有效地抑制HBV复制，减少血液和肝内病毒载量，从而减轻肝脏炎症和细胞坏死，实现肝功能的持续稳定，减缓肝功能衰竭的发生；(2)减少插入到宿主细胞基因组中的病毒DNA片段，从而减少癌基因的激活或抑癌基因的失活的发生率，降低肝癌复发率；(3)通过抑制病毒复制而纠正机体免疫功能紊乱，提高机体的免疫监视、防御和调节功能等。2010年指南：对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。2011年指南：具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC，应特别注意检查和监测病毒载量(HBVDNA/HCVRNA)及肝炎活动抗肿瘤药物治疗（包括TACE,分子靶向治疗和化疗等），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；病毒复制活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影响抗肿瘤治疗的实施和效果如检查发现肝炎病毒复制活跃，必须及时积极地进行抗病毒治疗，可选用核苷类似物、α干扰素及其长效制剂和胸腺肽α1等理想抗病毒药物：强效，低耐药，安全，经济。各种药物的比较ETV:疗效最好♦耐药率最低♦国内外权威指南推荐♦患者长期获益.LAM/LdT:♦短期便宜♦长期耐药率高♦耐药带来很多麻烦和问题♦长期使用存在较大风险ADV:♦价格适中♦耐药率较低且发生较迟♦抗病毒效果较弱♦肾毒性干扰素：♦效益成本比下降♦副作用大♦依从性差艾滋病世界艾滋病日：12月1日世界艾滋病零歧视日：3月1日传染源：无症状病毒携带者，艾滋病病人。传播途径：血液传播，性传播，母婴传播，日常生活接触易感人群：人群普遍易感我国艾滋病流行特点疫情地区差异大。疫情继续呈上升趋势。传播途径仍以吸毒为主，但三种途径并存。发病和死亡持续增加。呈高危人群向普通人群扩散态势。女性感染者比例上升。艾滋病的职业暴露：职业暴露是指实验室、医护、预防保健、公安、劳教、监管等人员在从事相关工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或病人的血液、体液污染破损的皮肤粘膜或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能感染艾滋病病毒的情况。分为：皮肤暴露和粘膜暴露处理原则：立即紧急处理，向有关部门报告，危险性分析评估，专家咨询，决定是否用PEP，随访。局部紧急处理：挤压伤口：如皮肤有伤口，应反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的污染血液；冲洗伤口：皮肤用肥皂和清水、粘膜用生理盐水冲洗；伤口的消毒与包扎：75%酒精、0.5%碘伏、0.2%次氯酸钠、0.2-0.5%过氧乙酸浸泡。暴露后评估：由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。危险评估的步骤：暴露的程度；暴露源的情况；预防方案的确定。危险程度评估：暴露类型一级暴露:暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露源量小且接触时间短二级暴露:暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露源量大且接触时间长；或者针刺伤、刀割伤程度较轻三级暴露：针刺伤、刀割伤程度较重暴露源危险程度暴露源情况不明：不明确暴露源是否为HIV阳性低危：无症状或病毒载量较低(VL1500)高危:艾滋病期、急性期、病毒载量较高职业暴露后处理药物的选择轻度低危暴露（基本用药程序）：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如齐多夫定AZT与拉米夫定3TC联合制剂300mg/次，每日2次，用药时间为连续服用28天。严重暴露（强化用药程序）：AZT+3TC+TDF或者TDF+3TC+克力芝(LPV/r)。均使用常规治疗剂量，连续服用28天。治疗越早越好，1~2h最好,24~36h以后效果较差。监测：暴露发生后0周、4周、8周、12周和6个月进行，同时检测P24抗原和病毒载量。普遍性防护原则：含义：一切血液和体液,不论来源如何,都应视作有潜在传染性的物质。目标：减少职业性HIV等血液传播疾病感染的危险。具体措施：安全处置锐利器具；对所有器具严格消毒；认真洗手；使用防护设施避免直接接触体液；安全处置废弃物。艾滋病诊疗传播途径：性接触、血液、母婴传播发病机制：病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种机会性感染和肿瘤临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高HIV颗粒单链RNA病毒，反转录病毒科-慢病毒属-人类慢病毒组球型20面体，直径100～120nm，双层结构HIV是一种变异性很强的病毒尤以env基因变异率最高HIV进入人体可刺激产生抗体，但中和抗体少，作用极弱。血清同时存在抗体和病毒时仍有传染性。病毒动力学HIV进入24-48h局部淋巴结5天后外周血可见到病毒血症CD4+T淋巴细胞一过性迅速减少无症状感染期持续数月数十年HIV感染和复制吸附→脱衣壳→逆转录→环化→前病毒,整合→转录,翻译→核心颗粒装配→出芽巨噬细胞中持续复制而成为病毒贮存场所，并可携带HIV透过血脑脊液屏障，引起中枢神经系统感染病理解剖特点：是组织炎症反应少，机会性感染病原多，病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官。临床分期急性期，一般在初次感染2-4w，出现病毒血症和免疫系统急性损伤。血清可检出HIVRNA及P24抗原无症状期，持续6-8年。病毒在体内持续复制不断减少。此期有传染性。艾滋病期。CD4+Tcell明显减少。血浆病毒载量升高。出现各种机会感染和肿瘤实验室检查1·一般检查：白细胞、血红蛋白、红细胞、及血小板均可由不同程度减少。尿蛋白常呈阳性。2·免疫学检查T细胞总数降低，CD4+T细胞减少。CD4/CD8≦1.0。链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高。3·血生化检查可有血清转氨酶升高及肾功能异常等4·病毒及特异性抗原和(或)抗体检测分离病毒--科研，抗体检测--gp120和gp24;蛋白印迹（westernblot,WB)检测确认：感染诊断抗原检测-HIVp24抗原：窗口期和新生儿早期感染病毒载量--HIVRNA：疾病进展、抗病毒治疗依据、评估疗效、治疗方案调整和早期诊断。蛋白质芯片--核酸和抗体HIV抗体的确证试验——Westernblot（免疫印迹试验）HIVRNA检测——RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）诊断原则流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；静脉注射毒品；职业暴露等。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。实验室检查：①HIV抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIVRNA阳性；③CD4+T淋巴细胞数明显减少。诊断标准1·无症状期有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断2·艾滋病期有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加以下各项中的任何一项·······即可诊断为艾滋病HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数＜200/mm³，也可诊断为艾滋病预后部分感染者无症状期可达十年以上。艾滋病期后，如不进行抗病毒治疗，病死率很高，平均存活期12-18个月抗病毒治疗可以显著延长艾滋病病人生存期。影响预后的因素：感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗：—治疗改变了艾滋病进程—未治疗者的四种结局：典型（5-10年发展为艾滋病）、快速进展型（2-3年）、长期无进展型（极少）、长期存活型（5%）治疗治疗原则健康的生活方式和营养作基础，合理早期应用抗病毒药物，正确使用抗机会性感染和肿瘤药物，辅以适当的支持、对症治疗，最终目标：提高生存质量和生存期。治疗方案高效抗反转录病毒治疗优点：①药物分布广、达到靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）抗反转录病毒治疗疗效一般认为再HAART治疗开始第4、8-12及16-24周分别检测血液中CD4+T细胞与病毒载量以评定疗效。疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升预防管理传染源：发现HIV感染者，按乙类传染病报告当地CDC，高危人群普查HIV感染，隔离治疗病人，监控无症状HIV感染者，