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中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：*报卡类别：1、初次报告2、订正报告*姓名：（患儿家长姓名：）有效证件号*：*性别：男女*出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位（学校）：联系电话：*病人属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍*现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）*人群分类：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类：*（1）疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者*（2）急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）*发病日期：年月日*诊断日期：年月日时死亡日期：年月日*甲类传染病：鼠疫、霍乱*乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人、HIV）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）、人感染H7N9禽流感*丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病其他法定管理以及重点监测传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、恙虫病、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、水痘、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌病、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因疾病、发热伴血小板减少综合征、AFP、其它其他传染病：订正病名：退卡原因：*报告单位：医院科室联系电话：*报告医生：*填卡日期：年月日*收卡日期：年月日备注：注：带*项目为必填项，病名必填一种，订正卡必须填写订正前病名。《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。性别：在相应的性别前打√。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。工作单位（学校）：填写患者的工作单位，学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：尽量填写至村、组、门牌号。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。人群分类：在相应的人群分类名前打√。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。诊断日期：本次诊断日期；须填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。疾病名称：在作出诊断的病名前打√。其他法定管理以及重点监测传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：订正报告填写订正前的病名。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB.诊断依据菌痢/其它感染性腹泻发热℃、腹痛、腹泻次/日、里急后重、大便（稀、粘液、脓血、水样）、腹痛粪检：白细胞/脓细胞数个/HP，红细胞数个/HP、吞噬细胞个/HP、大便培养：志贺菌、其它病原体。肝炎恶心、厌油、纳差、乏力、肝大、黄疸、茶色尿、肝区压痛、肝病面容转氨酶：ALTAST（正常值），胆红素甲肝：抗－HAVIgM（），抗－HAVIgG第一次值、第二次值；乙肝：HBsAg()（是、否）超过6个月，HBeAg（），抗－HBcIgM()、（是、否）1:1000，HBVDNA()，肝组织学（是、否）符合急性病毒性肝炎改变；丙肝：血清抗-HCV()，血清HCVRNA()；丁肝：血清/肝组织HDAg()，血清/肝组织HDVRNA()，血清抗-HDV()，血清抗-HDVIgM()；戊肝：抗－HEVIgM（），抗－HEVIgG（）。梅毒硬下疳（）皮疹（）掌跖斑（）腹股沟淋巴结肿大（）梅毒螺旋体（），血清学试验：非梅毒螺旋体（RPR、TRUST、VDRL、USR）、（是、否）1∶8以上，梅毒螺旋体（TPPA、ELISA、TPHA、FTA-ABS、CMIA），脑脊液（有无）异常。注意：横线上填具体数值，括号内填+-。