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手术护理：术前护理；术中护理；术后护理；术前护理：术前用药，了解病况，术前指导，心理护理。术中护理：床单位整理，体位准备。术后护理：伤口——术后活动——生命体征——预防出血——腹胀腹痛——排尿困难。术后护理：1.观察生命体征：让患者绝对卧床休息6~8小时，密切监测患者生命体征变化，术后立即测量血压、脉搏、呼吸，之后每隔15分钟测一次（共8次），2小时候改为30分钟测一次（共4次），穿刺后4小时改为每隔1小时测一次（共2次），总监测血压时间为6小时。预防出血的护理：术后严格予腹带加压包扎6小时，遵医嘱适当补液，倾听患者主诉，少部分患者在穿刺过程中容易出现迷走神经兴奋现象，临床表现为心悸、面色苍白、出冷汗、脉搏减慢等，如出现上述情况，立即停止穿刺，采取紧急处理措施。腹痛及腹胀的护理：腹痛多是出血和穿破胆道的表现，一般在术后发生没表现为肝区胀痛、钝痛、少数为剧烈腹痛，深呼吸时为甚；此时，应严密观察病情变化，配合医生经行有效处理。腹痛腹胀也可因过度紧张，手术时局部创伤，以及麻药血药浓度逐渐递减所致。术后应加强巡视，评估疼痛的性质、强度，详细解释并安慰患者，通过分散注意力，保持适当体位，放松腹肌，收听轻音乐等，大多数患者可得到缓解，少数疼痛不能缓解者，必要时可遵医嘱给予止痛药，减轻患者痛苦。排尿困难的护理：部分患者术后由于体味和日常习惯等问题，会出现排尿困难，此时可给予腹部热敷或给患者听流水声，以诱导排尿；如若以上措施未能奏效，可遵医嘱行导尿术。5.伤口的护理：保持伤口敷料清洁、干燥，观察患者有无渗液、渗血情况，及时更换，避免手术伤口被污染，手术后当天无淋浴，术后第一天伤口清洁、消毒后，更换伤口敷料。术后活动：卧床满6小时后解除腹带，可适当慢行散步，禁止屏气及扭动躯干，一周内禁止剧烈运动及用力提重物等增加腹压的动作。预防感冒，保持大便通畅。肝穿刺的护理常规——肝穿刺是肝穿刺活体组织检查术的简称，是采取肝组织标本的一种简单手段。有穿刺所得的组织块进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以判断原因为名的肝肿大或某些血液系统疾病。【护理评估】1、评估患者生命体征，腹部体征变化，包括黄疸情况，如皮肤、巩膜颜色及大、小便颜色，肝功能恢复情况，2、观察引流液的颜色、性状、量。3、观察穿刺周围皮肤及伤口敷料情况。【护理措施】【术前护理】1、根据医嘱测定病人肝功能，出、凝血时间，凝血酶原时间及血小板计数，发现异常应根据医嘱肌注维生素K110mg,连续三天后复查，正常后方可实施。2、术前行胸片、心电图及腹部B超情况，进一步了解心肺功能、肝脏及腹水情况，验血型，以备必要时输血。3、心理护理：向病人讲解穿刺的目的、意义、方法，消除顾虑及紧张情绪，并训练其屏气呼吸方法（深吸气，呼气，憋住气片刻)以利于术中配合，情绪紧张着可术前一小时口服地西泮5mg.穿刺前测量血压、呼吸、脉搏，并做记录。【术后护理】1、术后病人应卧床24小时。2、密切观察病人生命体征，如有脉速、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血的现象，应立即通知医生。3、注意观察穿刺部位，注意伤口有无渗血、皮下血肿、疼痛，若腹痛剧烈、腹肌紧张明显，有胆汁性腹膜炎征象者，应立即通知医生进行紧急处理，局部疼痛为术后最常见的并发症。由于局部和肝包膜受到刺激，伤口和肝区甚至右肩部会出现轻度疼痛，一般可忍受，12-24h内自行缓解，疼痛剧烈者，排除出血及其他创伤后可遵医嘱给予解经、镇痛的药。4、遵医嘱给予止血药物。5、做好患者的基础护理，协助患者进食，进行大、小便护理。【健康指导】指导患者一周内防止剧烈运动和干重体力活，生活规律，适当锻炼，运动量应循序渐进逐渐增加，宜进高蛋白、高维生素清淡易消化的饮食，忌烟、酒、辛辣食物，保持穿刺点清洁干燥，如出现腹痛、腹胀情况及时通知医生。术前相关检查：凝血酶原时间：11.2s血小板计数：104术前护理：1、教会患者深呼吸及屏息呼吸，使患者能做好术中配合。2、告知患者需练习床上大小便，以免发生尿潴留。3、心理护理：肝脏穿刺术是一项创伤性操作，加之在整个操作过程中，患者始终处于清醒状态，术前对操作不了解，担心术后及并发症，因此患者怀有恐惧焦虑的心理；①向病人解释穿刺的目的、意义、方法，以消除患者顾虑，缓解患者的紧张情绪；②向患者讲述检查的全部过程，告诉患者如何配合；③认真倾听患者主诉，耐心解答患者提出的问题；④告知患者术后会因长时间卧床引起周身酸痛等不适感及穿刺部位疼痛，均可耐受，使其做好充分的心理准备。4、术前遵医嘱使用小剂量镇静剂。5、嘱患者术前需解大小便。术后护理：1、遵医嘱给予预防性止血治疗，特级护理24小时，吸氧6小时。2、嘱患者绝对平卧6小时，绝对卧床24小时。3、心电监护24小时，监测血压、脉搏每30分钟一次，连续测量四次无异常后，改为每小时一次，如患者出现血压下降、脉搏细速、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等不适症状应立即通知医生，及时处理。4、观察穿刺部位有无渗血、渗液，敷料是否清洁干燥。5、加强病房巡视，及时满足患者需求。效果评价：患者顺利进行术中配合，能耐受术后疼痛，未发生出血、感染等并发症。健康指导：嘱患者术后15天内避免重体力劳动、避免剧烈活动、避免提重物。2、穿刺部位伤口结痂后勿抓挠，使其自然脱落。3、伤口痊愈后方可淋浴。肝穿刺的操作流程一肝穿刺的目的肝穿刺就是肝脏组织活检。活检就是从人体上用钳取、切取等方法获得一小条活组织，然后对活组织进行病理检查，常常最终诊断也需活检。为明确诊断，对于原因不明的肝功能异常者，早期做肝穿检查，很有必要。另外为检查治疗效果也可作做肝穿活检。二肝穿刺的禁忌症和并发症1.肝穿刺禁忌症1．用临床常规检查方法已可达到目的者。2．有出血倾向的患者。如血友病、海绵状肝血管病、凝血时间延长、血小板减少达80×109/L以下者。3．大量腹水或重度黄疸者。4．严重贫血或一般情况差者。5．肝昏迷者。6．严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。7．肝缩小或肝浊音界叩不清。8．疑为肝包虫病或肝血管瘤者。9．严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭者。10．右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾患者，穿刺处局部感染者。11．严重高血压（收缩压24KPa）者。12．儿童、老年人与不能合作的病者。经皮肝穿刺的绝对禁忌症为：患者不合作、原因不明的出血病史、无法提供输血、怀疑血管瘤或其他的血管肿瘤、通过叩诊或超声不能确定活检的合适部位、怀疑肝内有棘球绦虫囊肿、出血倾向（凝血酶原时间≥正常对照3－5秒、血小板计数70*109/L、出血时间≥10min、术前7－10天用了非甾体类消炎药。多数肝病学家认为出血倾向是绝对禁忌，也有认为可通过输血小板或新鲜冷冻血浆加以矫正，因而应属非绝对禁忌。只要凝血障碍被充分纠正，肝活检仍可安全施行相对禁忌症有：病态肥胖、腹水、血友病、右胸膜腔或右侧膈下感染、局部皮肤感染。2.肝穿刺并发症虽然肝脏有丰富的血供，有关经皮肝穿的并发症并不多见。60%的并发症发生在活检后2小时，96%在24小时内。术后约1%－3%的患者因并发症而住院，主要是因为疼痛和低血压。经皮肝穿刺后轻微并发症包括：活检部位局部短暂的不适，需要止痛药才能缓解的疼痛，轻微短暂的低血压(由于血管迷走反应)。约1/4病人术后出现右上腹或右肩疼痛，疼痛通常为轻微而短暂的钝痛。腹部严重疼痛应警惕出血或腹膜炎的可能。腹腔内出血，虽少见，却是经皮肝穿的最严重的并发症，通常在术后2－3小时内逐渐明显，可因深抽吸引起的撕裂伤或肝动脉或门静脉的穿透伤所致。出血的危险因素有：高龄、反复进针三次以上、肝硬化或肝癌。若超声或CT发现腹腔内有液体，应结合临床考虑。如果怀疑出血，应立即输全血、血小板和血浆，同时准备血管造影和外科处理，可静脉输液、血制品以改善血液动力学。经积极的复苏处理后，血液动力学仍不稳定并持续数小时，应行血管造影以决定栓塞治疗或外科手术。小的肝内血肿或被膜下血肿，病人可无症状，较大血肿可引起疼痛伴发心动过速、低血压和迟发的红细胞比容下降。血肿一般行保守治疗即可。胆道出血是最少见的并发症，表现为典型的三联征：胃肠道出血、胆痛和黄疸（发生在活检后大约5天内）。有报道5.8%－13.5%的病人活检后出现暂时性菌血症，菌血症在有胆道梗阻和胆管炎的患者偶尔会发展成败血症和休克。3.其他少见并发症包括：胆汁性腹水、胆汁性胸膜炎、胆汁性腹膜炎、气胸、血胸、皮下气肿、气腹、阴囊气肿、膈下脓肿、类癌危象、活检棘球绦虫囊肿后的过敏反应、源于胆道出血的胰腺炎以及穿刺针断裂等。经皮肝活检死亡率约1/10000－1/12000。恶性肿瘤患者活检后死亡率最高。肝硬化是导致致命性出血的又一危险因素。三肝穿刺术前准备和病人进行交流，解除病人的心理负担，让病人做积极的配合，同时告诉做肝穿刺的必要性，要求病人签订肝穿刺同意合同书。1．术前应检查血小板数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间，如有异常，应肌注维生素K110mg，每日一次，3天后复查，如仍不正常，不应强行穿刺（对于凝血酶原时间不符合穿刺条件者，术前应给予2~3u的新鲜干冻血浆；对于血小板低者应输血小板）。2．穿刺前应测血压、脉搏并进行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜肥厚，验血型，以备必要时输血。并在12小时内禁食。3．向患者解释穿刺目的，练习屏气方法（在深呼气末屏气片刻）。有咳嗽者，术前1小时给服可待因0.03。4．详细询问病史、用药情况。如有使用抗凝药物，至少应在穿刺前72h停用。5．用品准备：无菌肝穿刺包、高弹力腹带、消毒手套、2％利多卡因、生理盐水、标本固定液等。术者应熟悉操作程序并仔细检查器械。四肝穿刺操作方法1．患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，先铺好腹带，并将右手置于枕后。2．穿刺点一般取右侧腋中线第8、9肋间、肝实音处穿刺。疑诊肝癌者，宜选较突出的结节处在超声定位下穿刺。3．常规消毒局部皮肤，用2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。4．备好快速穿刺套针(针长7.0cm、针径1.2mm或1.6mm)，套针内装有长约2-3cm钢针芯活塞，空气和水可通过，但可阻止吸进套针内之肝组织进入注射器。以像皮管将穿刺连接于10ml注射器，吸入无菌生理盐水3-5ml。5．先用三棱针在穿刺点皮肤上刺孔，由此孔将穿刺针靠肋骨上缘与胸壁呈垂直方向刺入0.5-1.0cm。然后将注射器内生理盐水推出0.5-1.0ml，冲出针内可能存留的皮肤与皮下组织，以防针头堵塞。6．将注射器抽成负压并予保持，同时嘱患者先吸气，然后于深呼气末屏住呼吸(术前应让病人练习)，继而术者将穿刺针迅速刺入肝内并立即抽出。总计穿刺深度不超过6.0cm。7．拔针后立即以无菌纱布按压创面5-10分钟，再以胶布固定，并以高弹力腹带束紧。8．用生理盐水从套针内冲出肝组织条于弯盘中，挑出以10%甲醛固定送检。9．近年，在超声引导下穿刺活检效率高、质量好。针有两类：①抽吸式活检针，一般选18G-21G针，在穿刺探头引导下将活检针刺入肝或肿块边缘稍停，抽提针栓造成负压后迅速将针刺入或肿块内2-3cm内，暂停1-2秒，尔后旋转以离断组织芯，或边旋转边进针，最后出针；②无负压切割针，目前常用弹射式组织“活检枪”(biopsygun)，进针速度极快，17m/s，最大限度避免被切割组织的副损伤，不仅用于肝，亦适用于肺、肾部位等活检。10．如疑为肝肿瘤，肿块位于腹部不适于活检者，可用细针穿刺吸引涂片进行细胞学检查。具体操作：(1)穿刺部位皮肤消毒、麻醉，用6-8号针头或小号腰椎穿刺针接于20ml注射器上，刺入腹壁达肝包膜外，抽注射器芯造成负压并予保持。嘱病人吸气，在呼气后屏住呼吸动作，同时迅速将穿刺针刺入1-2cm，随即拔出，将吸出的少许血液或肝组织液立即涂片，固定后镜检。(2)局部敷以消毒纱布，用高弹力腹带束紧，小砂袋压迫0.5小时，严密观察脉搏、血压6小时。五肝穿刺术后处理肝穿刺活检后，患者可能会出现局部疼痛，包括活检部位的不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。这些都属于正常情况，可以适当进行镇痛治疗。只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有临床意义的出血，出血可在腹腔内、胸腔内或者肝脏内；发生肝脏胆汁外