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3、艾滋病的诊断标准及常见的机会性感染及治疗原则1、急性期病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体有阴转阳即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体有阴转阳即可诊断。2、无症状期有流行病学史结合实验室HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。3、艾滋病期有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加一下各项中任何一项即可诊断为艾滋病。A原因不明的持续不规则发热一月以上，体温高于38摄氏度B慢性腹泻一个月以上，次数大于3次/日C6个月内体重下降大于10%以上D反复发作的口腔白念珠菌感染E肺孢子虫肺炎F反复发生的细菌性肺炎G活动性结核或肺结核分枝杆菌病H深部真菌感染I中枢神经系统占位性病变J中青年人出现痴呆K活动性巨细胞病毒感染L弓形虫脑病M马尔尼菲青霉菌感染N反复发生的败血症O皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞200/mm3,也可诊断为艾滋病。机会性感染：人免疫功能下降时，非致病菌可以造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的机体感染性疾病卡氏肺孢子虫(菌)肺炎、弓形体病念珠菌感染、隐孢子虫病、隐球菌脑膜炎、马尔尼菲青霉菌病、组织胞浆菌感染、分枝杆菌感染、细菌性感染、Cmv、hsv、ebv感染治疗原则：1、抗病毒治疗（高效抗反转录病毒疗法）包括：核苷类似物反转录酶抑制剂、非核苷类似物反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、基因治疗2、免疫重建：酌情使用免疫增强剂等3、并发症的治疗4、对症支持治疗：加强营养，补充维生素及叶酸，输血或淋巴细胞，骨髓移植。心理治疗等5、预防性治疗4、重症肝炎的常见并发症及其处理由于免疫功能低下，代谢紊乱及多脏器功能受损，重型肝炎易发生各种并发症，而并发症反过来又加重了病情，促进病人的死亡。常见的并发症有：1、肝性脑病。表现为性格改变，行为异常，睡眠节律颠倒，思维、理解、计算、定向等功能障碍，甚至意识障碍及昏迷。尚有出现扑翼样震颤和肝臭，肌张力增高，踝陈挛，腱反射亢进等。2、电解质紊乱和酸碱平衡失调。肝昏迷时，毒物刺激呼吸中枢引起过度换气致呼吸性碱中毒；低血钾可致代谢性碱中毒；而微循环障碍代谢紊乱和感染等，又可发生代谢性酸中毒。3、出血。4、感染。5、肝肾综合征。6、脑水肿。最后因呼吸竭或脑疝而致呼吸骤停。此外，心肌炎、肺水肿、低血糖、急性胰腺炎、原发性腹膜炎等也是重型肝炎病人常见的并发症。治疗：原则上是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症，必要时肝移植1、一般和支持疗法：绝对卧床休息，重症监护，密切观察病情，防止院感，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，补充热量、维生素、输新鲜血浆、白蛋白、免疫球蛋白、维持电解质和酸碱平衡，禁用有肝肾毒性的药物。2、促进肝细胞再生：肝细胞生长因子3、并发症的防治：肝性脑病：低蛋白饮食、乳果糖、精氨酸、乙酰谷酰胺、支链氨基酸、左旋多巴等4、人工肝支持系统肝移植8、抗生素的合理用药的原则：1.熟悉药物；2、预防用药；3、多做培养；4、了解感染；5、关注耐药；6、关注患者；7、方法适当；8、避免违规；9、特殊感染；10、综合治疗。9、β-内酰胺类包括：1.青霉素类（青霉素G、苯唑西林、氨苄西林、羧苄西林、哌拉西林等）；2.头孢菌素类（头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟等）；3.头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等）；4.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）；5.氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢等）；6.单环类（氨曲南、卡芦莫南等）；7.酶抑制剂复合制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等）；8.青霉烯类。10、联合抗感染指征及原则：1不明原因的严重感染。2混合感染。3难治性感染。4需长时间用药的感染。5为了增强疗效。6为了减轻不良反应。抗生素分类：A繁殖期杀菌药：β－内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。B静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。C快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。D慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。联合用药的相互作用：A+B=协同，即作用加强。A+C=拮抗，即效果降低。B+D=协同或无关。C+D=累加，即作用互补。A+D=累加或无关。C+B=累加或协同。11、医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。7.肝肾综合症机制关于HRS发病机制为大多数人接受的是Schfier等提出的外周动脉血管扩张学说，该学说认为，肝功能障碍导致多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮(nitricoxide．NO)、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活．或门静脉高压时经门体分流进入体循环，引起肾外全身动脉(尤其是内脏动脉)扩张，导致有效循环血量不足、外周动脉压下降，通过压力感受器和容量感受器激活RAAS和交感神经系统，引起肾血管收缩，肾灌注减少．肾小球滤过率下降6.肝肾综合症的处理1、积极防治肝肾综合症的诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊乱和避免使用肾毒性药物。2、支持疗法低盐、低蛋白、高糖、高热量饮食；纠正水、电解质及酸碱失衡；对血容量减少者，可采用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血等扩容治疗。5.肝性脑病的处理对肝性脑病应早期诊断、及时处理。肝性脑病的治疗是综合性、多环节的。(一)去除诱因:控制这些诱因常可有效地制止肝性脑病的发展。例如食管曲张静脉破裂大出血后可发展成肝性脑病，积极止血、纠正贫血、清除肠道积血等可以制止肝性脑病的发生。(二)营养支持治疗、改善肝细胞功能:肝性脑病患者往往食欲不振，或已处于昏迷状态，不能进食，仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。1.饮食:应以碳水化合物为主，禁蛋白质，至少3天。2.水、电解质和酸碱平衡。3.维生素和能量合剂:宜给予各种维生素，如维生素B、C、K。此外，可给ATP，辅酶A。4.血浆白蛋白:胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时，可静滴血浆白蛋白，25~50g/次，可维持胶渗压。补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。(三)减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑细胞功能。1.减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收。(1)导泻或灌肠。(2)改变肠道的pH，减少NH3的形成。(3)抗生素(青霉素，先锋霉素)。2.降低血氨、减少和拮抗假性神经递质。(1)降血氨药物。(2)左旋多巴。(3)BCAA。3.其他有脑水肿时，应予以脱水治疗。此外，肝性脑病患者有低氧血症，应予以吸氧，有报道，高压氧疗法可取得较好的效果。1、慢性乙肝抗病毒治疗指征？（1）如果患者HBeAg阳性：a、HBVDNA大于等于10*5，ALT大于等于2，需要抗病毒治疗；b、HBVDNA大于等于10*5，ALT小于2，结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗；c、HBVDNA10*5,应检测病情，如HBVDNA持续阳性，且ALT异常，考虑抗病毒治疗。（2）如果患者HBeAg阴性，a、HBVDNA大于等于10*4，ALT大于等于2，需要抗病毒治疗；b、HBVDNA大于等于10*4，ALT小于2，结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗；c、HBVDNA10*4,应检测病情，如HBVDNA持续阳性，且ALT异常，考虑抗病毒治疗。（3）对于持续HBVDNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一的，也考虑抗病毒治疗。a、对ALT大于正常且年龄40岁，考虑抗病毒治疗；b、对ALT持续正常但年龄较大者（40），应随访，最好进行肝活检。C、若哟偶疾病进展的证据（脾脏增大），应行肝活检，必要时抗病毒治疗。2、丙肝的治疗？疗程？分型？干扰素的不良反应？1、丙肝的治疗：PEG-INFa与利巴韦林联合治疗是目前我国最有效的方案。普通干扰素：500-600万U，隔日一次。聚乙二醇化干扰素，每周一次。利巴韦林800-1200mg/天。2、疗程：基因1,4,6型患者需48周；基因2/3型患者需24周3、分型：急性丙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，丙型病毒性肝炎肝硬化。HCV存在许多基因型，主要有6个，用数字1-6表示，50个亚型，用英文字母表示。我国常见基因型为1b和2a。.以1b型为主。4、干扰素不良反应：有食欲减退、恶心呕吐、脱发、乏力、失眠、情绪抑郁、白细胞减少等。17医院感染的高危因素1.皮肤黏膜破损暴露医护人员在医疗活动中面对的是各种不同的患者，接触各种病原体的概率远远高于普通人群。皮肤黏膜的破损，就暴露在患者的血液或体液当中，带有病毒的物质就有与破损皮肤黏膜直接接触的可能，对医务人员来说是一个极其危险的因素。2.针刺伤或锐利器损伤针刺伤是一种皮肤深部的足以使受伤者出血的意外伤害，被病原体污染的血液或体液接种到受伤者体内，从而发生感染。手术或其他操作中使用各种锐利器，损伤医护人员的皮肤，同时接触到血源性病毒患者的血液或体液，同样可导致经血液传播疾病的发生。3.手的污染医务人员在繁忙的医疗活动中，绝大多工作是通过手完成的，手的微生物污染相当严重，各种细菌数量往往比其他人群多。如各项操作后不洗手或洗手不规范，感染疾病的几率就会大大增加。4.空气污染患者呼吸道分泌物、排泄物等，干燥后形成菌尘，通过讲话、喷嚏、咳嗽、病房人员的走动而污染空气。病原体经空气传播疾病也是医院感染的重要途径之一。18导管相关血流感染诊断导管相关血流感染的诊断标准临床可疑表现（符合下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发热≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释。治疗CRBSI的治疗:一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物治疗；抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯”治疗原则；疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天；导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。对于某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗菌素锁”治疗，即使用2~4ml抗菌素封管。预防要点管理要求1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染