伤口基础知识2014127-JH

关于皮肤JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page皮肤的解剖结构1.角质鳞片2.角质层3.透明层4.颗粒层5.棘细胞层6.生发（基底）层12.触觉小体14.汗腺8.黑素细胞9.动脉10.静脉11.淋巴管13.神经7.结缔组织纤维•表皮•真皮2JH|伤口基础知识|Page皮肤的功能1.保护（微生物，异物，机械性损伤）2.感知3.调节体温4.分泌和排泄5.免疫作用6.帮助维生素D的合成3JH|伤口基础知识|Page皮肤的功能炎热，寒冷，辐射压力，冲击，摩擦抵御微生物化学物质汗液分泌体温调节感知4愈合生理学JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要。根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：•一期愈合•延迟一期愈合•二期愈合6JH|伤口基础知识|Page一期愈合为最简单的创面愈合方式，愈合快，瘢痕生成少（除非感染）（手术切口）管理要点：预防切口感染7JH|伤口基础知识|Page延迟愈合有时候需要延迟伤口闭合（开放性手术切口）例子包括：•感染•清除碎片•需要深度清洁8JH|伤口基础知识|Page二期愈合通过以下一系列的阶段进行二期闭合（压疮、糖尿病足、下肢溃疡等）•肉芽形成•上皮形成•收缩9JH|伤口基础知识|Page整个愈合过程凝固血管收缩血管舒张炎症血管再生上皮形成成熟重塑10JH|伤口基础知识|Page急性伤口VS慢性伤口急性伤口皮肤&皮下组织完整性破坏后能按照正常的愈合过程愈合，及时、可预见(BatesJensen&Wethe1998)根据损伤的类型分类如外科手术，创伤慢性伤口正常的愈合过程被中断，堵在愈合各中阶段中，反复无常不可预见。(Price&Enoch2004)根据病因学分类如压力性溃疡，下肢溃疡等11JH|伤口基础知识|Page急性伤口VS慢性伤口CoagulationInflammationProliferationRemodelingVincentFalanga,EWMA2003出血炎症增生重塑VincentFalanga,EWMA200312炎症重塑慢性伤口关于伤口JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page伤口---无处不在正常皮肤在外界致伤因子的作用下所致的组织损伤或缺损，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。14JH|伤口基础知识|Page伤口对医务工作者的挑战糖尿病病患教育肥胖老龄化耐药性病情反复危机生命15JH|伤口基础知识|Page伤口对病患及家属的压力疼痛社会孤立恶臭长时间的治疗危及生命精神沮丧费用16湿性愈合理论JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page18世纪以前•伤口护理主要依靠经验，多使用自然物品19世纪•微生物学家巴斯德Pasteur使用干性敷料覆盖伤口，以保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要的伤口护理原则，开创了干性愈合的先河1962年•Winter博士在动物实验中发现，湿性愈合比干性愈合快一倍。科学家们发现上皮细胞无法游离过干燥结痂的细胞层，需花时间向皮下的湿润层游离，使上皮细胞愈合的时间延长。1963年•首次在人体伤口处理中，得到同样的结论18JH|伤口基础知识|Page19JH|伤口基础知识|Page纱布/棉片1中度吸收2填塞腔隙3覆盖伤口，固定其他敷料1无法保持创面湿润2粘连伤口，移除时造成创伤和疼痛3敷料纤维易脱落，有棉绒，延迟表皮增生4微生物易穿过，不能阻菌，增加感染风险5不能吸收过多的渗液6横向灯芯作用，导致浸渍周围皮肤20JH|伤口基础知识|Page适度湿润的环境+密闭的环境有利于坏死组织的溶解维持创面局部微环境的低氧状态有利于细胞增殖分化和移行保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放降低感染的机会不会形成干痂,避免敷料更换时再次机械性损伤创面21JH|伤口基础知识|Page干性愈合湿性愈合22TIME原则JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page什么是伤口床预备？“伤口床预备是以促进内源性愈合，协助其它治疗疗效为目的伤口管理。”引自Falanga200124JH|伤口基础知识|Page由谁提出?——咨询委员会成员GregSchultz（主席）ElizabethAyelloWolfgangVanscheidtVincentFalangaGarySibbaldCarolineDowsettMarcoRomanelliMikeStacey（澳大利亚）LucTeotKeithHardingJH|伤口基础知识|PageTIME的由来TIME是用来说明构成伤口床的局部创面因素的首字母缩略词。它在伤口床预备中是一种辅助工具动态观念–一项干预可影响整个体系中的多个元素T=无活力或受损害的组织I=炎症或感染M=湿度失衡E=难愈创面的边缘使用敷料对伤口进行持续治疗14天，如果伤口愈合无进展，需重新进行全身评估和局部评估26JH|伤口基础知识|Page贝朗伤口全面解决方案影响伤口愈合的因素临床处理措施贝朗解决方案Tissue无活性组织去除坏死组织或腐肉清创1.舒朗清创水凝胶2.普朗特凝胶敷料/液体敷料Infection感染/炎症降低或消除细菌负荷1.普朗特凝胶敷料/液体敷料2.舒朗银离子敷料Moisture湿度吸收多余渗液湿润干燥伤口重新建立湿度平衡1.舒朗泡沫敷料系列2.舒朗藻酸钙敷料3.舒朗自粘性透明敷膜Edge伤口创缘不生长如果伤口创缘在2-4周后还没有生长，重新评估27压疮JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page压疮的定义最新的压疮定义是2007年美国国家压疮专家组（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP）更新的。压疮是皮肤或皮下组织由于压力，剪切力或者摩擦力导致的皮肤，肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。29JH|伤口基础知识|Page压疮的形成健康完整的皮肤持续的较低压力短时的强压力反复短时低压力摩擦/剪切力潮湿皮肤皱褶骨突部位压疮!30JH|伤口基础知识|Page压力•超过17mmHg即有压疮的风险;•达到60mmHg,皮肤内血流灌注降低至正常的33%;•连续受压超过69mmHg达到2小时即可发生不可逆病变;•翻身间隔不应超过2小时•无保护的手术患者超过4小时将不可避免出现压疮•压力造成的损伤是由内向外的•长时间压力后,2天即可出现深部组织伤害,但皮肤损伤可能要在1周后才观察得到剪切力•皮肤与深部组织的对向受力,即形成剪切力•拉伸血管并切断血流,可影响大面积组织的营养支持摩擦力•床褥褶皱,异物或潮湿可加大皮肤和外界之间的摩擦•易破坏皮肤完整性,进而加重压疮31JH|伤口基础知识|Page压力摩擦力剪切力32JH|伤口基础知识|Page各种体位的压力风险足跟处45mmHg骶尾骨60mmHg肩部/枕部30mmHg仰卧位足跟处45mmHg坐骨300mmHg半坐位2020/1/733足踝/膝30mmHg髂前上棘60mmHg肩部/肩胛30mmHg侧卧位JH|伤口基础知识|Page压疮的分期2020/1/734第I期淤血红润期第II期炎性浸润期第III期溃疡期第IV期坏死期无分期深组织损伤JH|伤口基础知识|Page2020/1/735原因：暂时性血液循环障碍。损伤程度：皮肤完整，指压不会变白的红印。临床表现：皮肤完整未破坏。红、肿、热、痛或麻木。治疗要点：防止皮肤破损，去除三大力学风险因素（压力，摩擦力，剪切力），高危病人，及时干预。I期：淤血红润期JH|伤口基础知识|Page2020/1/736损伤程度：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。临床表现：受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡。疼痛。治疗要点：去除三大力学风险因素（压力，摩擦力，剪切力），管理渗液，预防控制感染，积极干预，配合营养支持。II期：炎性浸润期JH|伤口基础知识|Page2020/1/737III期：浅度溃疡期损伤程度：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜以及肌肉层临床表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液治疗要点：及时清创，并保护新生肉芽组织，管理渗液，控制感染，尽快覆盖关闭创面。持续减压，控制病情，并全身营养支持JH|伤口基础知识|Page2020/1/738IV期：坏死期损伤程度：皮肤广泛性受训，涉及筋膜，肌肉，骨头和支撑结构。临床表现：肌肉和骨头暴露，可有坏死组织，潜行，深洞，瘘管，渗出液治疗要点：及时清创，并保护新生肉芽组织，管理渗液，控制感染，尽快覆盖关闭创面。持续减压，控制病情，并全身营养支持JH|伤口基础知识|Page2020/1/739无分期：损伤程度：皮肤全层破损临床表现：皮肤全层破损，创面基底部被腐肉或结痂覆盖，无法确定分期。治疗要点：及时清创，并保护新生肉芽组织，评估创面，控制感染，持续减压，控制病情，并全身营养支持。JH|伤口基础知识|Page贝朗解决方案40普朗特自粘性透明敷膜银离子敷料泡沫敷料清创水凝胶藻酸钙敷料I期II期III期IV期无分期非常适用可以适用除特定需求外，一般较少使用静脉炎JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page静脉炎是目前临床常见的疾病之一42JH|伤口基础知识|Page静脉炎的种类1、机械性静脉炎：1）不正当的固定方法：穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动。2）选用的导管管径太粗，刺激血管壁。3）穿刺部位太靠近关节处，由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应。2、化学性静脉炎：药物稀释不足、输液酸、碱度过高、溶质的浓度过高、留置针材质的差异性皆是造成化学性静脉炎的原因。3、细菌性静脉炎：通常与消毒方法不正确、穿刺技术不良、输液套管无菌状态的破坏、导管留置时间过长有关。4、由于病因和病理以及临床特点的不同，又把肢体、胸腹壁血栓性浅静脉炎称为良性血栓性浅静脉炎。把间歇性、复发性的血栓性浅静脉炎称为游走性血栓性浅静脉炎。43JH|伤口基础知识|Page静脉炎的危险因子1、导管针的材质、长度与管径大小2、操作技术不良3、不适当的穿刺部位4、导管针留置的时间太长5、固定方法不当6、输液的浓度的酸、硷性太强，或不兼容造成沉淀。7、病患本身的病理生理状况，如年龄或疾病造成血管壁脆弱，发炎。44糖尿病足JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page糖尿病足糖尿病足指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。是糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，是糖尿病发展的一个严重阶段，直接威胁着糖尿病患者的健康。46JH|伤口基础知识|Page47JH|伤口基础知识|Page临床表现糖尿病足可表现为①皮肤干、黑、凉、肿；②感觉异常、运动障碍、反射迟钝；③肌营养不良；④骨、关节变形；⑤足背动脉搏动减弱或消失；⑥皮肤干裂、水疱、溃疡、坏死、坏疽。如以神经病变为主：①感觉障碍重、损伤轻；②足底部溃疡形成；③肌肉萎缩、足、趾变形；④皮肤湿、温，可见静脉充血和水肿；⑤足背动脉搏动存在；⑥夏科氏关节。糖尿病周围神经病变包括腿部和足部的神经受损，使下肢出现异常感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺、蚁走感等。48JH|伤口基础知识|PageWagner分级级别损伤0无开放性伤口，可以由畸形和胼胝1浅表溃疡2深达肌腱或关节囊的溃疡3伴有脓肿、骨髓炎和关节积脓的溃疡4局部型坏疽——足前部或足跟5整个足的坏疽49癌性伤口JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page51JH|伤口基础知识|Page好发部位乳房头颈部后背/躯干/腹部腹股沟/腋窝会阴部52JH|伤口基础知识|Page伤口护理的目的在于缓解症状，而不是治愈主要方面：1.控制感染2.吸收渗液3.去除恶臭4.减轻疼痛53放射性皮炎JH,22January2014JH|伤口基础知识|Page放射性皮炎1.放射性皮炎(ra