伤口护理基础

中山市中医院护理规范化培训理论知识大课资料（三十）1伤口护理基础伤口护理专科小组顾天姣一、伤口的定义㈠、伤口：指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。㈡、复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口。二、伤口的分类㈠、慢性伤急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。㈡、慢性伤口：指愈合时期延长〉8周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。1、溃疡性伤口⑴、局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍引起；⑵、外伤形成的肉芽创面；⑶、深度烧伤与烫伤。2、机械性或创伤性伤口⑴、浅表性或上皮性损伤伤口，表皮有再生能力，愈合后一般无疤痕。⑵、穿透性伤口。⑶、复合伤口：大面积软组织损伤、开放骨折、脱套伤、挤压伤、撕脱伤；二次损伤：局部缺血、再灌注、骨筋膜室综合征引起血管损伤。3、热力伤和化学性损伤伤口⑴、冷、热、组织损伤性射线、酸、碱；⑵、受伤持续的时间与作用强度；⑶、损伤的深度大于所看到的范围；⑷、疤痕的形成。㈢、慢性伤口1、常见慢性伤口：压疮、糖尿病足溃疡；静脉性下肢溃疡性伤口；放射性损伤、深度烧伤或烫伤；外伤等所形成的肉芽创面。2、伤口的分类⑴、按颜色分★红色：肉芽组织、增生期、清洁、正在愈合的伤口。★黄色：坏死残留物、黄色分泌物、感染伤口。★黑色：缺乏血液供应、黑色、干硬痂伤口。中山市中医院护理规范化培训理论知识大课资料（三十）2⑵、混合伤口。三、伤口的治疗方式㈠、慢性伤口的治疗方式1、慢性伤口的治疗通过伤口的护理，各种护理措施的介入，使创面达到自行愈合的效果。2、手术治疗，包括各种皮瓣移植术等，达到修复创面的目的。3、术前良好的伤口护理，可优化创面情况，促进移植皮瓣的生长。4、由于显微外科手术的难度及复杂性，存在手术失败，皮瓣坏死的风险。5、如果情况真的发生，则去除坏死的移植组织，遗留下的创面，仍需护士加强护理，待进一步的治疗。㈡、伤口愈合的生物学过程是组织对创伤的反应和修复过程，分三阶段：炎症期；增生期；修复期1、炎症期⑴、损伤后伤口的周围组织及血管出现炎性反应。⑵、毛细血管在短暂的收缩后发生持久性扩张，使血管通透性增加。⑶、渗出★第一阶段渗出：在受伤后10分钟★第二阶段渗出：1—2小时后★高峰：3—5天临床表现为肿胀★5天后开始回吸收2、增生期⑴、缝合伤口在6-8小时后，创面边缘出现成纤维细胞，上皮细胞和内皮细胞。⑵、24-48小时后，毛细血管内皮细胞增生并逐渐向血凝块内生长，形成新的毛细血管。3、修复期⑴、经过增生期，伤口基本修复。⑵、以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。㈢、影响伤口愈合的全身因素1、年龄：随年龄的增长影响伤口愈合。2、营养：蛋白质、糖类、脂肪、维生素C、锌、胶原纤维、铁质及维生素A、B、D等，在伤口修复过程起着重要作用。中山市中医院护理规范化培训理论知识大课资料（三十）33、免疫因素：在伤口愈合中起重要作用。免疫力低或缺陷及长期使用免疫抑制剂的病人，易引起伤口局部或全身感染，使伤口愈口不良。4、各种原发的疾病：肿瘤、自身免疫性疾病；感染；结缔组织病；代谢性疾病和血管性疾病；糖尿病等。5、心理因素：心理紧张可降低抗感染能力，导致伤口愈合延长。6、肥胖：肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响愈合。㈣、局部因素1、伤口情况：大小、深度、创面情况、伤口床、渗液情况2、局部处理不当：引流不畅、异物、坏死组织存留等3、局部血液循环4、部位、创伤程度等5、局部感染6、伤口性质特殊：恶性肿瘤破溃，结核性脓肿破溃、异物的刺激㈤、环境因素1、不良的生活习惯：吸烟、饮酒、不良的卫生习惯。2、外界的物理因素：清洗溶液过冷，过热的物理治疗等。㈥、伤口护理总原则伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。㈦、伤口处理1、清除刺激源2、清除坏死组织3、预防和控制感染4、保护伤口及其周围组织5、为伤口愈合提供一个湿润的环境6、控制流出的液体和气体7、使病人感到舒适㈧、伤口的湿润愈合理论1、1972年，Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。2、伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，中山市中医院护理规范化培训理论知识大课资料（三十）4利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。“干对干、湿对湿”㈨、伤口换药方法伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。1、伤口清洗⑴、目的：减少伤口内贮菌量及毒素吸收，清除腐败组织，使伤口保持洁净。⑵、方法：用含溶液的棉球和纱块擦洗；用溶液冲洗。2、伤口清洗的循证护理⑴、传统的伤口清洗方法：用棉球或纱布擦洗。此方法由于其纤维组织遗留与伤口内成为感染的核心，并引起异物反应而延迟伤口愈合，对新生肉芽组织创伤、增加局部出血与病人疼痛，窦道、腔洞不易清洗干净。此外，有关报道显示：此法清洗并不彻底，只是将细菌重新分布。⑵、改良法清洗伤口：★生理盐水涡流式冲洗。20-30ml注射器抽取所需冲洗液，从伤口中心环形向外冲洗，形成涡流，反复3-4次，再抽取生理盐水，冲洗3-4次，直至干净，可有效预防二次感染。★临床仍以棉球清洗为主：避免织物纤维在伤口内的残留，轻柔的擦洗，特别对于新生肉芽组织，窦道、腔洞用棉签或头皮针头冲洗。★生理盐水冲洗：力度？特别对于有腐肉的组织，对环境的保护，水分的吸干。3、伤口清洗液⑴、生理盐水：是最好的选择，用于组织缺损的创面。⑵、呋喃西林：消毒防腐药，用于皮肤及粘膜的感染；刺激少，脓、血对其消毒作用无明显影响。⑶、酒精：完整的皮肤与缝合伤口⑷、双氧水：在感染伤口中可以使用，但必须尽量少地遗留在伤口中，在去腐作用的同时对细胞的毒性作用，必须用生理盐水进行做二次冲洗。4、伤口清创如果伤口内有失活或坏死的组织，因尽早实施清创术，⑴、目的：将坏死组织清除出创面，使慢性伤转化为急性伤口，使伤口洁净、血供充足、肉芽新鲜。⑵、方法：★机械清创：用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织，适用于坏死组织己经软化、中山市中医院护理规范化培训理论知识大课资料（三十）5自溶容易去除的伤口。★手术清创：使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、失活组织从伤口剪除或切除的方法。★自溶清创★酶解清创5、创面用药⑴、目的：局部消炎，促进创面肉芽组织生长。⑵、方法：清洁伤口后，用含有药液的纱块湿敷创面。控制感染类：庆大霉素、阿米卡星洗剂等；去腐生肌类中成药：复方四黄液。使用注意：★用于有渗液的创面、感染、坏死组织伤口★局部湿敷，并保持湿润才能最好发挥作用★不适用于干洁的缝合伤口★不适用于手术切口★不做伤口清洗用★责任班要有评估判断能力，及时调整医嘱6、敷料覆盖⑴、目的：抵御机械因素（如脏物、碰撞）损伤；抵御污染和化学刺激；防止二度感染；防止热量丢失；保持伤口处于湿润的环境。⑵、方法：清洁伤口后，针对创面不同阶段选用合适的敷料。⑶、选择敷料的原则：能保持生理环境，防止干燥；利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染；有利于引流，除臭。舒适，防擦伤，能保护创面；有利于细胞移入和肉芽形成；方便、省时,易揭除而不伤肉芽组织；利于保持伤口湿润，促进愈合。保护肉芽组织敷料覆盖：凡士林油纱、优拓等7、伤口包扎⑴、目的：保护伤口免受外源性细菌污染；避免患者活动时造成伤口表面的擦伤；适用于大范围伤口、关节部位的伤口。⑵、方法：用绷带适当加压包扎，压力均匀、适度。四、伤口评估与处理㈠、粉红色伤口的处理1、粉红色：表层皮肤粉红色，是上皮组织增生阶段。保护上皮组织中山市中医院护理规范化培训理论知识大课资料（三十）62、处理⑴、目的：保护上皮组织⑵、方法：清洁：用生理盐水棉球清洗伤口表面，勿擦损表皮组织；使用油纱或优拓保护，隔日或每日更换敷料，如果为取皮区，油纱不用更换。㈡、红色伤口的处理1、红色：肉芽生长。为生长良好的鲜红色肉芽组织，表面有细颗粒样起，分泌物少，无水肿，易出血。2、处理⑴、目的：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁，避免机械性损伤。保护生长的肉芽组织。⑵、清洗：先用生理盐水棉球轻轻地蘸去分泌物；再用酒精棉球清洗伤口周围；用四黄液、表皮生长因子湿敷；凡士林纱布覆盖？⑶、肉芽水肿：用10%NaCl湿敷，每日更换。㈢、黄色伤口的处理1、黄色：腐肉。伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落组织。目的：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。2、处理⑴、目的：去除腐败组织、消炎⑵、清洁：用生理盐水冲洗伤口，再用酒精棉球清洗伤口周围，根据医嘱细菌培养监测、抗生素类药物湿敷，复方四黄液湿敷。㈣、黑色伤口的处理1、黑色：坏死。缺乏血液供应而坏死并有干硬痂皮。2、处理⑴、目的：尽早清除焦痂坏死组织。⑵、清创：剪除坏死组织、机械清创等。⑶、清洗：生理盐水冲洗，再用酒精棉球清洗伤口周围，复方四黄液湿敷或生肌玉红膏等湿敷。㈤、绿色伤口的处理1、绿色：感染。为伤口感染阶段，有大量的绿色脓性渗出物，会发出臭味。2、处理⑴、目的：清除渗液，清除局部分泌物，控制感染中山市中医院护理规范化培训理论知识大课资料（三十）7⑵、清洁：用生理盐水冲洗伤口，清除局部脓性分泌物，再用酒精棉球清洗伤口周围；每日一次或两次更换敷料，伤口细菌培养检测；抗生素类药物局部及全身使用。㈥、混合伤口1、25%的红色伤口+75%的黑色伤口，以清除坏死组织为主，兼顾保护红色伤口。2、25%的黄色伤口+75%的黑色伤口，以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物，控制局部感染。3、50%的黄色伤口+50％的红色伤口，以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织。㈥、拆线1、拆线时间：面部4天；颈部5天；上腹部、胸部7天；下腹、臀部7～9天；上肢10～12天；下肢12～14天。2对于活动较大的部位以及局部张力较高的部位，如果无线头过敏反应可以延长拆线时间。剪线后应该往伤口方向拉出线头，可以防止伤口被拉开。对于已经到拆线时间而未愈合(有少量创面)的伤口，请勿用酒精、碘酒消毒，以免刺激创面影响愈合。㈦、伤口换药的操作规程1、评估：①评估伤口情况②评估环境③时间：晨间护理之前为宜，不在爱进餐、入睡或亲属探视时进行。2、计划：①自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手②环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。③用物准备：3、实施：①解释换药的目的，铺好橡胶单、治疗巾，暴露伤口部位；②去除敷料固定物，用手揭去外层敷料；③用镊子揭去内层敷料。如有分泌物干结粘着可用盐水湿润后再揭下；④清洗伤口由内到外⑤用手执镊法，左手持镊自换药碗中取酒精棉球，递至右手镊子中，两把镊子不可碰撞；⑥右手镊子用盐水棉球拭去伤口内的分泌物。持清酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤两次；⑦可根据伤口情况，敷以药物纱条或适当安放引流物（口述）；⑧在上药的敷料上，加盖无菌纱布；⑨用胶布或绷带固定敷料，⑩整理用物进行处理，安置好病人体位。4、评价：①无菌观念强，换药顺序合理；②操作方法正确、动作轻、敏捷；③完成时间8分钟。中山市中医院护理规范化培训理论知识大课资料（三十）8手外伤及术后伤口护理广州中医药大学中山附属医院顾天姣一、手外伤的临床表现伤口处出血合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍，外伤导致的感染。二、病理变化1、第1区：最表面的中心部位，与致伤物和空气接触是主要的污染区。2、第2区：其周围因暴力致各层组织撕裂挤压挫灭3、第3区：再外周组织震荡反应区，受暴力的挤压震荡，组织水肿、渗出增加、血管痉挛、细胞活力降低。三、手外伤的细菌感染监测及药敏试验160例手外伤患者作细菌学监测时段细菌检出率革兰阳性菌表皮萄球菌及金黄色葡萄球菌刷洗创面前116(72.5)90(77.6)50(43.1)刷洗创面后104(65.0)86(82.7)46(44.2)清创后46(28.8)36(78.2)24(52.2)术后40(25.0)32(80.0)28(70.0)四、伤口的清创配合与护理1、彻底的清创术是预防感染的根本措施，能极大地减少开放性手外伤创面细菌。2、清创前护理⑴、心理护理⑵、护理体检与评估：致伤原因及受伤过程；仔细检查创口,评估损伤程度及污染程度