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地中海贫血筛查和基因检测知情同意书（样式）地中海贫血（以下简称地贫）是一组严重威胁儿童生命健康的遗传性血液病，分α地贫和β地贫等不同类型。重型地贫患儿多数在未成年前死亡，即使侥幸存活，也需要终生输血维持生命。夫妇携带同型α或β地贫基因，生育重型地贫患儿风险增高。目前地贫尚无经济可靠的治疗方法，但通过地贫筛查、基因检测和产前诊断，可以实现有效预防。通过地贫筛查和基因检测，可以发现夫妇是否携带同型α或β地贫基因，以便孕期进行产前诊断，发现重型地贫胎儿尽早干预。通过地贫筛查和基因检测，可以发现绝大多数同型地贫基因携带者。但是由于技术发展的限制和实验条件的影响，目前还无法对所有的地贫基因进行检测。同时，任何医学检测手段都可能存在不确定性。在地贫筛查和基因检测过程中，个别检测可能出现假阴性和假阳性结果。如果您和您的家人己详细了解上述疾病的危害性，认同此项检查的重要性和必要性，理解地贫筛查的性质、目的和风险，请签署下面自愿书。您的个人信息将会得到严格保密。受检者意见:本人仔细阅读上述内容，对所涉及情况完全理解。经认真考虑，本人同意接受地中海贫血筛查和基因检测，并愿意承担所涉及的风险。夫妇双方签名日期年月日医师签名日期年月日