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2011级临床药学1第二篇呼吸系统疾病第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病1、掌握COPD病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。2、慢性支气管炎：简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。3、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多进行性发展，是支气管肺对有害气体、颗粒异常炎症反应。4、病因：多种环境因素：吸烟、职业性粉尘、空气污染、感染因素。机体自身因素：遗传。5、发病机制：1.炎症机制：气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，中性粒细胞（活化、聚集）、巨噬细胞、T淋巴细胞。2.蛋白酶—抗蛋白酶失衡机制：蛋白酶增多或抗蛋白酶不足导致组织结构破坏，产生肺气肿。3.氧化应激机制：4.其他机制：自主神经功能失调、营养不良、气温变化。6、临床表现：1.症状：起病缓慢，病程较长，反复急性发作、加重，秋冬寒好发。1、慢性咳嗽2、咳痰3、气短或呼吸困难4、喘息和胸闷5、其他：体重下降，食欲减退2.体征：1、视诊：胸廓前后径增大，桶状胸，呼吸变浅，频率增快。皮肤黏膜紫绀，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。肺气肿征象。2、触诊：双侧语颤减弱。3、叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4、听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长，湿性啰音和干性啰音。7、诊断：肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70为确定存在持续气流受限的界限。8、鉴别诊断：哮喘；其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病；其他引起劳力性气促的疾病；其他原因所致的呼吸气腔扩大。9、治疗：1、稳定期治疗：戒烟、脱离污染环境支气管扩张剂：b2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类药糖皮质激素祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：PaO255—60mmHg或SaO289%2、急性加重期治疗：确定急性加重期的原因及病情严重程度支气管扩张剂糖皮质激素：口服泼尼松龙。第四章支气管哮喘1、掌握哮喘病因、临床表现、诊断、鉴别诊断掌握并发症，药物作用原理及用药治疗2、定义：多种细胞、细胞组分参与气道慢性炎症性疾病。多种细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞细胞组分：细胞因子、炎性介质3、特征：气道慢性炎症；气道高反应性；广泛多变可逆性气流受限；气道重构。4、病因：宿主因素：遗传易感性；多基因遗传、家族聚集、亲缘关系密切。环境因素：过敏原：尘螨、毛屑、霉菌、花粉、草粉；特殊食物；药物；职业致敏物；吸烟；呼吸道感染；运动、精神紧张、气候。5、发病机制：发病机制不完全清楚气道免疫-炎症机制、神经调解机制、气道高反应性——相互作用6、临床表现：症状：典型哮喘：发作性伴哮鸣音呼气性呼吸困难；症状数分内发作，持续数小时-数天；支气管舒张药缓解，或自行缓解；夜间、凌晨发作或加重——哮喘特征。2011级临床药学2非典型哮喘：咳嗽变异性哮喘发作性咳嗽，咳为惟一症状；胸闷变异性哮喘——发作性胸闷，闷为惟一症状；运动性哮喘：多发生青少年，运动胸闷或呼吸困难。体征：双肺广泛哮鸣音，呼气音延长；轻度哮喘、严重哮喘哮鸣音可不出现；非发作期——无异常。7、辅助检查：肺功能检查：通气功能：阻塞性通气功能障碍；气流速指标显著下降；肺残气、肺容量增加。阻塞性通气功能障碍：1秒钟用力呼气量（FEV1）减少；1秒钟用力呼气量占用力肺活量比下降（FEV1／FVC％）呼气流速指标下降：最大呼气中期流速（MMEF）减少；呼气峰值流速（PEF）减少；50％与25％肺活量最大呼气流量减少（MEF50%与MEF25%）肺残气、肺容量增加：残气量(RV)增加；功能残气量(FRC)增加；残气占肺总量百分比(RV/TLC%)增高支气管激发试验：测定气道反应性；吸入激发剂，通气功能下降阳性：未吸药，FEV1／FVC％≥70%；吸入激发剂，FEV1下降≥20%支气管舒张试验：测定气道气流受限的可逆性阳性：吸入舒张药FEV1增加≥12%；吸入舒张药FEV1绝对值≥200；呼气峰流速（PEF）增加60L/min或增加≥20%计算方法：(吸药后-吸药前)/吸药前*100%PEF及变异率：反应气道通气功能变化；哮喘发作PEF下降；气道气流受限可逆：昼夜变异率≥20%、较治疗前增加60L/min或增加≥20%PEF昼夜波动率=(日最高PEF-最低PEF)除以1/2(日最高PEF+最低PEF)×100%动脉血气分析：哮喘发作PaO2↓、PaCO2↓、PH↑呼吸性碱中毒重症哮喘PaO2↓、PaCO2↑呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒胸部X线：哮喘发作两肺透亮度增加过度充气状态哮喘缓解无明显异常特异性变应原：体外检测血清特异性IgE体内检测：皮肤变应原测试吸入变应原测试血液检查：嗜酸性粒细胞增高痰液检查：涂片显微镜较多嗜酸性粒细胞8、诊断标准：典型：发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，有诱发因素；发作双肺呼气相为主哮鸣音，呼气相延长；症状体征治疗或自行缓解；除外其他疾病引起喘息、气急、胸闷、和咳嗽。不典型：具备下列一项阳性：支气管激发或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％。病情分期、分级：急性发作期：气促、咳嗽、胸闷突然发生或急剧加重；多由接触变应原或治疗不当引起；呼气流量降低。分级：轻度、中度、重度、危重度非急性发作期–慢性持续期：相当长时间内不同频度、不同程度症状；肺功能下降。规则治疗前严重程度分级：间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续哮喘控制水平分：控制、部分控制、未控制9、鉴别诊断：左心衰竭：多有高血压、冠心病、风心病史；阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰；两肺可闻广泛湿罗音、哮鸣音；左心界扩大，心率增快，心尖部奔马律；胸部X线：心脏增大、肺淤血征上气道阻塞：中央型肺癌、支气管结核或异物吸入支气管狭窄；喘鸣或似哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣；吸气性呼吸困难；痰细胞或细菌学检查，胸部X、CT或纤支2011级临床药学3镜检查慢性阻塞性肺疾病变态反应性支气管肺曲菌病10、治疗：治疗目的：控制症状；防止病情恶化；保持肺功能正常；长期规范化治疗，哮喘症状控制，活动不受限。脱离变应原：治疗哮喘最有效方法寻找变应原、非特异刺激因素脱离变应原的接触药物治疗：缓解哮喘发作：支气管舒张药控制和预防哮喘发作：抗炎药药物治疗--缓解性药物（支气管舒张药）β2受体激动剂：控制哮喘急性发作症状首选药物机理：激动气道β2肾上腺素受体；激活腺苷酸环化酶；减少肥大、嗜碱细胞介质释放；松弛支气管。用药方法：吸入、定量气雾剂（MDI）、干粉剂、雾化溶液、口服茶碱类机理：抑制磷酸二酯酶、提高平滑肌细胞内cAMP、拮抗腺苷受体、增强呼吸肌力量、增强气道纤毛清除功能用药方法：口服：氨茶碱、缓释茶碱静脉：氨茶碱、多索茶碱抗胆碱药：用于哮喘合并COPD，或COPD机理：阻断节后迷走神经传出支、降低迷走神经兴奋性、减少粘液分泌常用药：吸入异丙托溴铵、噻托溴胺药物治疗--控制性药物（抗炎药）糖皮质激素：最有效药物机理：抑制炎症细胞迁移和活化、抑制细胞因子生成、抑制炎症介质释放、增强平滑肌细胞β2受体反应性给药途径：吸入、口服、静脉吸入给药：最常用方法常用药：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松优点：作用直接、起效迅速；局部药物浓度高、疗效好；药物剂量小；避免或减少全身用药副作用。方法：MDI、干粉、溶液雾化不良反应：全身反应少；口咽念珠菌感染少数；声音嘶哑减少吸入糖皮质激素联合：长效β2受体激动剂；控释茶碱；白三烯受体拮抗剂口服给药：吸入无效，或需短期加强常用药强的松、甲基强的松龙静脉给药：重度至严重哮喘发作常用药地塞米松、甲基强的松龙LT调节剂质激素：机理：调节LT的生物活性发挥抗炎作用；舒张支气管平滑肌常用药物：半胱氨酰LT受体拮抗剂扎鲁斯特、孟鲁司特治疗地位：抗炎、舒张支气管；适宜运动性哮喘、哮喘伴过敏性鼻炎；用于轻度哮喘；用于中-重度哮喘联合糖皮质激素其他药物：常用药物：酮替酚、新一代组胺H1受体桔抗剂；阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定；轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果急性发作期治疗：目的：尽快缓解气道阻塞；纠正低氧血症；恢复肺功能；预防肺功能进一步恶化或再次发作；防止并发症；根据病情分度进行综合性治疗轻度：规则间断吸入β2受体激动剂；效不佳加茶碱，或短效抗胆碱药吸入；每日定时吸入ICS(200～500μg)中度：规则吸入β2受体激动剂；联合吸入短效抗胆碱药、激素混悬液；联合氨茶碱静脉应用；尽早口服激素；吸氧2011级临床药学4重度：持续吸入β2受体激动剂联合吸入抗胆碱药、激素；静脉滴注氨茶碱；静脉滴注糖皮质激素，缓解改口服药物；预防呼吸道感染；氧疗；维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱；病情恶化机械通气；并发症处理目的：防止哮喘再次急性发作、根据哮喘控制水平选择合适治疗方案免疫治疗：特异性免疫：脱敏疗法、常规脱敏、季节前免疫疗法非特异性免疫：方法：卡介苗、转移因子11、预后：哮喘转归、预后因人而异；与是否选用正确防治方案关系密切；轻症容易恢复；病重气道反应高，伴有其他变应性疾病不易控制；长期反复发作、合并COPD、肺心病预后不良12、总结：支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。病因还不十分清楚，个体变应性体质和环境因素的影响是发病的危险因素。临床特征：反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，有诱发因素；发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；症状经治疗或自行缓解。应注意除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。症状不典型者（如无明显喘息和体征），可行支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验、PEF昼夜变异率明确诊断。药物治疗中缓解哮喘发作，可采用支气管舒张药；控制和预防哮喘发作、治疗哮喘气道炎症，最有效的药物是糖皮质激素。第五章支气管扩张症1、掌握支扩临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则和方法。2、定义：支气管异常扩张性疾病；支气管及其周围肺组织的慢性炎症；中等大小近段支气管，直径大于2ｍｍ；管壁肌肉和弹性组织破坏；管腔不可逆性扩张、变形。3、病因·机制：支气管-肺组织感染（支气管阻塞）：婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎最常见急、慢性严重呼吸道感染支气管阻塞：支气管结核、肿瘤、异物支气管外肿大淋巴结压迫支气管外部纤维牵拉支气管先天发育缺损先天性疾病免疫缺陷性疾病4、病理：支气管弹性组织、肌层、软骨破坏、管腔变形扩大；呈柱状、囊状、不规则扩张扩大腔内含有多量分泌物支气管动脉肺动脉终末支扩张吻合形成血管瘤部位：下叶、左下叶多见左下叶与舌叶同存结核性支扩多见上叶5、临床表现：症状：慢性咳嗽脓痰多、臭、分层、体位有关咯血呼吸困难、喘息反复肺部感染体征：早期干性支扩无异常体征典型下胸、背部固定粗湿罗音慢性杵状指（趾）6、辅助检查：影像学：胸部X线片：早期一侧或双侧下肺纹理增粗典型多个不规则蜂窝状透亮阴影或沿支气管卷发状阴影胸部CT、HRCT：管壁增厚、管腔扩张、扩张支气管内液平柱状扩张、囊状扩张、“双轨征”、“印戒征”成串成簇囊样蜂窝肺支气管造影：明确部位、形态、范围、病变严重程度纤支镜检查：明确出血、扩张、阻塞部位局部灌洗、检查、治疗肺功能：FEV1↓、MVV↓、RV/TLC↑PaO2↓血常规：继发感染白细胞、中性粒细胞增加痰检查：痰涂片、痰培养2011级临床药学57、诊断：诱发支扩的呼吸道感染病史；慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血；肺部同一部位反复感染；肺部固定局限性粗湿性啰音；胸部HRCT、支气管造影明确诊断。8、鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌9、治疗：治疗基础疾病控制感染：根据病情、细菌培养药敏选用抗菌药物；确定给药途经、种类、疗程；选用能覆盖铜绿假单胞菌、厌氧菌抗生素改善气流受限：支气管舒张剂清除气道分泌物：祛痰剂、体位引流、纤支镜手术治疗：反复呼吸道急性感染或大咯血；病变范围比较局限；全身情况良好禁忌症：病变广泛累及两肺伴有严重肺气肿、肺功能严重损害者10、总结：支气管