病历书写制度

病历书写制度（一）一般要求：1、病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写。2、按规定格式书写。3、书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出，主次分明。4、语言简炼、准确，记录必须用医学术语。5、字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。6、不得随意涂改或剪贴。若上级医师批改要签名以示负责，一页批改三处以上需重写。7、每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方（无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名）。8、各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年-月-日顺序，时间统一以24小时计算，用阿拉伯数字书写，如2005-06-05,13:25，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次住院病人填写原住院号。9、病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版（ICD-10）所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文、药名可用拉丁文或原文。（二）病案完成时间的要求：1、住院病历及入院记录于入院后24小时内完成，急症危重症应于抢救结束后6小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。2、转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。3、手术前小结最迟在术前一日完成；手术记录于手术后24小时内完成；手术后当天病程记录在手术后即刻完成。4、死亡记录于死亡后24小时内完成。5、出院记录出院时完成。6、病案首页与出院记录同时完成。（三）具体要求：1、门诊病历书写要求：（1）要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。（3）每次诊察，填应填写日期，急诊应加填时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。2、住院病历书写要求：（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项。主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签名。（2）使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。（3）住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录（新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录），主治医师应审查修正并签名。（4）再次入院者应写再次入院病历。（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（6）病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人一天记一次，重危病人和骤然恶化病员应随时记录，由经治医师负责记载（如实习医师书写时，经治医师应修改并签名），主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。（7）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊的记录并签名。（8）手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细填入病程记录内或另附手术记录单。（9）凡移交病员均由交班医师做好交班小结，填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录。（10）凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。（11）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（12）出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。