搜索
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________性别:___年龄:____年级:____出生日期:________检查日期:________儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。543212喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。543214行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。543216俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。543217爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。543218不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。5432110经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5432111表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。5432114组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。54321二、触觉防御15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5432116害怕到新场合，常常不久便要求离开。5432117偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5432118害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。5432119容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。5432121严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5432125换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。5432127不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5432128过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有洁僻倾向。5432130不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。5432132听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133过分安静或坚持奇怪玩法。5432134喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。54321三、本体感36穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。5432137顽固，偏执，不合群，孤僻。5432138吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。5432139语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。5432140懒惰，行动慢，作事没有效率。5432141不喜欢翻跟头、打滚、爬高。5432142上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。5432143上幼儿园(大、中班)仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。5432144对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。5432145不善于玩积木、组合东西、排球、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147到新的陌生环境很容易迷失方向。54321四、学习能力（6岁以上填）48看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。5432149阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。5432150不专心，坐不住，上课常左右看。5432151用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。5432152看书容易眼酸，特别害怕数学。5432153认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5432154混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。5432155对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。54321五、大年龄儿童（11岁以上填）56使用工具能力差，对劳作或家务事均做不好。5432157自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。5432158对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。54321儿童感觉统合能力发展评定结果评定项目原始分评定结果建议1.前庭失衡2.触觉过分防御3.本体感失调4.学习能力发展不足5.大年龄的特殊问题感觉统合发展评定量表原始分与标准分转换表标准分3岁组原始分4岁组原始分5岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感1011121314152929303031324445464748492324242526272728292930314545464748492627282829292930303132325051525253542425262727281617181920333334343550515253542728282930313232333350515253543030313132333434353655565657582829293031212223242536363737385556575859303132333334343436365556575859323333343436373839395960616263323333343426272829303939404041606162636434353536373737383939606162636435353636374040414242636465656735363737383132333435424243434465666768693738383940404041424365666768693839394041434344444567686970713839394041363738394044454646477071727374414142434343444545466970717273414242434346464747487273737474424343444441424344454748494950757677787944444546464748484949747576777844444546464949505151757677787945454647474647484950505152525380828384854747484950495051525278798080814747484949525353545480818283844848494950515253545554545555568687888990505152535353535454558283848586505151525255565757588586878889515253535456575859605657575859919293949554545556565556575758878889909153535454555859596061899091929354555656576162636465596061626296979899100575858596059596060619293949596565657575862626364649394959697575859596066676869706363646465101102103104105606263646565979798991005859606565666667979899100101标准分6岁组原始分7岁组原始分8岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力1011121314153030313233345152535455563131323233331010111112123132333334345253545455562728293030311112121313143131323334344849505152532122222323249101011111216171819203435353637575858596034343535361313141415353536373857585960613232333334141515161635353637385454555657252627282812131414152122232425373838394061626364653637373838151616171739404041426263646465343535363617171818193839394040585960616229303132321616171718262728293040414242436667686970393940404118191920204243444445666768697037383939401920212122414242434463646566673334343536181919202031323334354445454647717273747541424243432121222223454647484871727374744041424343232323242445454646476869707172363738393921212223233637383940484949505076787980814444454546232425252649505051517677787980444445454625252626274849505051737475767740414142432425252626414243444550515253548182838485464747484926272728285253545455818283848547484849492728282929525353545478798081824444454646272728292946474849505555565657868788888950505151522929303031555657575885868788895051525253303031313255565757588384858687474849505130303131325152535455585959606090909192935253535454323233333458596061619091929393535454555532333334345859606061888990919252525354553333343535565758596061626263649495969798555556575734353536366263646565949596979856565757583535363637626364646593949596975657575858363737383861626364656465656667991001011021035758585959373838393966666768689910010110210358595960373838394065666767689899100101102595960393940406667686970686969701041051056040696970701041051054069697070103104105标准分9岁组原始分10岁组原始分11岁组原始分12岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力10111213141526272829293045464749505123242526272710111112121331323333343449505152