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中药热疗、运动疗法配合低强度超声促进地震致胫腓骨骨折愈合的疗效观察赵卫侠刘波张鑫吴晓惠王超万张晓芳（四川省骨科医院成都市一环路西一段132号610041）摘要目的：观察中药热疗、运动疗法配合低强度超声促进地震致胫腓骨骨折愈合的疗效。方法：经过采用中药热疗、运动疗法配合低强度超声治疗42例地震致胫腓骨骨折的患者。以关节屈伸活动度、ADL评分X线骨折愈合情况为观察指标。治疗前后记录关节活动度，计量关节的屈伸活动度。记录ADL评分表（改良Barthel指数），以每一位患者的康复测评表为临床资料收集情况，对ADL进行评分，计算每次的总分。通过入院及出院X片观测骨折愈合情况。结果：经过入院治疗后，局部软组织条件包括红舯肤色等都有了很大的变化；膝踝关节活动度明显改善，以第3、4次测评为显著；复查X片骨折线消失的有2例，骨折大量骨痂生长的有27例，有少量骨痂生长的有10例，未见骨痂生长的有2例。结论：中药热疗、运动疗法配合低强度超声治疗地震致胫腓骨骨折有较好的疗效。我院地震康复中心自2008年7月1日至2008年12月20日共接待治疗42例地震致胫腓骨骨折的患者，经过采用中药热疗、运动疗法配合低强度超声治疗地震致胫腓骨骨折，取得了较好的疗效，现将总结如下：1临床资料42例胫腓骨患者均为地震致伤，暴力较大且当时医疗状况较差很多骨折及外伤未得到及时处理，至转入我院时已经错过了最佳治疗时机遗留有比较严重的功能障碍，且局部软组织条件不好，对骨折的愈合影响较大。其中男21例，女21例，年龄5-76岁，平均年龄41.38岁。胫腓骨平台骨折4例，胫腓骨上段1/3骨折7例，中段1/3骨折8例，下段1/3骨折15例，踝部骨折9例，其中有合并或者双侧均有骨折的5例：采用外固定支架固定的有7例，内固定19例，保守治疗6例：伴有腓总神经损伤的有26例，骨折局部皮肤缺损或者植皮的有14例。2治疗方法对有外固定支架的要严格做好无菌换药处理，采用的疗法主要有中药热疗、手法、骨折朝声治疗。2.1中药包或中药熏洗治疗中药热疗根据患部关节皮肤情况选择中药包或中药熏洗治疗。重要包是将主要药物或分为独活、骨碎补、川、钻地风等的中药打碎成小块状，大小约1-2cm，75%酒精浸泡三天后，进行封包蒸热后，待温度为约50度左右时，至于患部关节处，外用棉垫覆盖保温，治疗时间约20min。中药熏洗是将配成方的中药煮沸后，利用药蒸汽直接熏于患部关节，利用中药和热蒸气的作用直达病灶，熏后可将药液洗浴局部，并可用药渣热敷局部。即可通过热疗作用疏通经络，松解痉挛，又可以通过热蒸气促进中药离子渗透到患者病痛所在，更好的祛湿驱寒、驱除肌痹。2.2运动治疗四肢骨折的康复程序据骨折愈合过程康复治疗分两个阶段进行，对于从省外转回地震伤员一般处在第2康复阶段，但由于患者早期的康复介入不够，治疗上根据采取相应的疗法，主要有以下几个方面：2.2.1主动运动：用于早期，膝关节、踝关节及足趾尽力屈伸，动作应柔和缓慢，至终末端稍维持数秒，用力以引起紧张感或轻微疼痛感为佳，每一动作重复数遍，每日练习数次。2.2.2被动运动：由治疗师进行或由患者健肢协助，作膝、踝屈伸运动，操作过程中注意运动方向和范围应符合解剖功能，活动至最大幅度时给予短暂维持，但操作务必动作平衡、轻柔，不应引起明显疼痛，不可使用暴力以免引起新的损伤和骨化性肌炎。2.2.3助力运动：通过弹力带、沙袋来进行，兼有主动和被动运动的特点，应用广泛。2.2.4关节功能牵引：用语比较僵硬的关节，将挛缩关节的近端肢体用支架或特制的牵引器稳定地固定在适当姿势，然后在其远端肢体上按需要方向用沙袋作重力进行牵引，要求充分放松关节周围肌群，牵引重量亦应引起紧张感或轻度疼痛为宜，10-20min/次，2-3次/天。2.2.5关节松动术手法在热疗：根据不用的关节，不同的挛缩的情况选择郑氏手法，以揉、揉捏等手法放松周围软组织，采用弹拨手法进行局部肌肉肌腱的分离松解，逐层深入到关节周围，再选择如牵伸、摇晃、抖动等改善关节生理活动；通过推挤、挤压、旋转、关节牵引等手法改善关节的附属运动。2.3超声骨折治疗采用超声波骨折愈合仪（伊藤超短波株式会社）与骨折部位采用160mw，20%、20min，10次为一疗程。局部皮肤感染缺损的就近选择治疗。2.4并发症的防治及护理骨外固定器治疗骨折常见的并发症有针道感染及固定针松动、断针、再骨折等。针道感染的防治：针道感染是应用骨外固定器最常见的并发症，多由于固定时间长，针松动滑移，针与皮肤、筋膜等软组织的机械压迫及摩擦，使皮肤的防御机能下降，加之护理不当，造成细菌繁殖，感染与针松动互为因果，影响固定的稳定性，因此必须加强针道处皮肤护理，保持针道周围清洁干燥，除每日滴75%酒精外，每周对针道周围皮肤用0.2%碘伏消毒，也可定期滴少许0.25%氯霉素眼药水，并防止水性物质进入针道发生感染。3评价方法关节屈伸活动度、ADL评分X线骨折愈合情况为观察指标治疗前后记录关节活动度，计量关节的屈伸活动度。记录ADL评分表（改良Barthel指数），根据地震康复患者的特点，对B指数的分值进行了适当的改良以适应临床实际工作需要，设计了专门的康复测评表。以每一位患者的康复测评表为临床资料收集情况，对ADL进行评分，计算每次的总分。通过入院及出院X片观测骨折愈合情况。对以下指标进行统计学分析，采用前后对照的方法，角度变换采用PAIREDSAMPLEST-TEST，ADL评分WILCOXONPAIRDU-TEST。4结果4.1经过入院治疗后，局部软组织缺损、红肿及肤色较入院前显著好转。4.2踝关节活动度明显改善。表1活动度的变化N活动度Q14117.80±11.51△S1416.05±7.22Q24122.32±8.95S2419.51△±6.78Q33827.89±8.67S33811.11△±6.95Q43732.03±8.78S43713.11△±6.49注：△P＜0.05屈曲：1，2无差异，1与3，4有差异；*P＜0.051与2，3，4均有差异，考虑只有4个患者存在膝关节功能受限，未将膝关节活动度纳入统计范围。4.3ADL积分前后变化表2治疗前后积分变化积分N分值ADL143848.14±193.80ADL243963.60±162.15ADL3401041.25△±167.11ADL4391120.77△±120.78注：P＜0.053，4有差异。4.4治疗前后肌力变化表3治疗前后肌力的变化N分值肌力1433.88±0.73肌力2434.18±0.69肌力3394.41△±0.49肌力4394.51△±0.64注：△P＜0.05第1次与第3，4次比较均有差异，*P＜0.05第2次与第4次比较有差异4.5骨折愈合情况经过出院前复查X片骨折线消失的有2例，骨折大量骨痂生长的27例，有少量骨痂生长的有10例，未见骨痂生长的有2例。5讨论有资料显示，近年国内几次大地震造成的地震伤，均以骨折伤为最多，约占55%-58%；地震损伤不同于一般生产、生活损伤，而是一种短时间、大范围、多人次同时受伤的重大自然灾害。地震损伤伤员男性多于女性，致伤原因以砸伤和摔伤为主，主震中砸伤的主要致伤因素，而在余震中摔伤和坠落伤是主要致伤因素。损伤部位以胫腓骨、胸部和足踝多见。本组资料中胫腓骨骨折占入院人数的32.3%。从现代医学康复来看，通过热效应改善局部的血液循环，改善肌肉、肌腱、关节囊的紧张，有助于手法的治疗效果。独活、骨碎补、川、钻地风等药物，在骨科应用广泛，有着较好的渗透效用，对于关节周围软组织而言，可以直达病灶，有助于增加肌肉肌腱的粘弹性和延展性。热疗和药物的联合作用，为后续的手法松解进行起了良好的作用。谢明娟认为在松动前给予热疗，使组织加热，可增加缩短组织的延展性。中医手法研究方面，杨林等采用中药熏蒸配合按摩手法进行创伤性膝关节僵硬的治疗，认为中药熏蒸配合手法按摩确为治疗创伤性膝关节僵硬最有效的方法之一。功能锻炼在骨折愈合过程中起着重要的作用。早期坚持功能锻炼可改善局部血液循环，而骨折的愈合主要依靠局部的血液供应，所以功能锻炼对骨折愈合起着促进和推动作用，这与我们现在提倡的中西医结合的治疗原则中的“动静结合”相吻合，就是静中要有动，这里的“动”是有益于骨折愈合的功能锻炼，而非骨折愈合中的剪立，动在通，能促进血液循环，避免关节粘连，有利于关节功能的恢复，避免肌肉萎缩。正常关节固定超过4周，即发生相当程度的挛缩，受伤关节制动2周，即完全挛缩、关节活动功能完全丧失，卧床1周，肌力下降20%，肌肉出现废用性萎缩。早期积极的康复治疗介入是非常重要的，早期的康复治疗，包括未制动关节充分的主动、被动运动和肌肉等长收缩联系，可改善静脉、淋巴循环，减轻由于损伤造成的反应性水肿或肢体体位造成的坠积性水肿，防止关节与周围软组织之间的粘连，为尽早的功能训练提供了有利的时机和条件。超声是一种波动形式，也是一种能量形式，在体内传播时，可引起生物体系的功能或结构发生改变，低强度脉冲超声（LIPUS）不仅可以加速新鲜骨折的愈合，而且可以治疗骨折延缓愈合和不愈合。采用超声波骨折愈合仪于骨折部位采用低频率声波刺激骨折周围，穿透力强，能有效地作用与骨折深部，并不产生热效应，能迅速消除伤痛和肿胀、刺激骨痂形成，缩短骨折愈合时间而不产生创伤，对于骨折愈合治疗产生了积极的作用。汤荣光等研究发现低强度超声波通过增加骨痂内Ⅰ、Ⅱ型胶原的合成来促进骨折的愈合，其中以Ⅱ型胶原的作用尤其明显。汤荣光等对41例桡骨远端骨折患者，每次以低强度超声波治疗15min，超声治疗组骨折愈合前后X线片上骨折线处灰度值变化较对照组大。同时在治疗过程中注重地震伤员心理创伤的干预。地震伤员都有明显的恐惧、悲痛、焦虑等情绪，容易引起强烈的灾害应激反应，反应程度不一。震后心理干预非常重要，若伤员应激反应过度或衰竭，容易引起精神障碍如恐怖症、焦虑症、创伤后应激障碍、抑郁症等，后果非常严重。我们与伤员沟通交流，缓解伤员的负性情绪，有效地避免了心理疾病的发生，使伤员更好地配合治疗，从而最大限度的避免疾病恶化和并发症的发生，排除伤员的后顾之忧，向伤员及家属讲述我们的医疗计划主动提供有关信息，避免言语刺激，多于伤员沟通交流，诱导其倾诉，适时鼓励伤员自信自强，表达对他们病情、生活的关心，以减轻其恐怖、焦虑等情绪极度唤起而导致的灾害性反应。中药热疗、手法配合低强度超声波治疗地震致胫腓骨骨折疗效较好，针对临床中迟缓愈合不愈合的患者，在下一步的工作中进一步规范梳理操作常规，以期建立一套系统的治疗方案。参考文献（略）