中药血必净降低百草枯中毒患者的死亡率

中药血必净降低百草枯中毒患者的死亡率摘要：由于缺乏有效地治疗方法及高毒性，百草枯中毒常导致多器官损伤及高死亡率。血必净注射液，由五种中药成分组成（丹参、川芎、红花、当归、赤芍），由于具有抗炎作用而被广泛用于脓毒症的治疗。本研究旨在评估血必净注射液联合常规治疗对急性百草枯中毒患者死亡率的影响。在全部68名患者中，27名患者给予常规疗治疗（对照组），41名患者为常规治疗基础上加用静脉输注血必净注射液，100毫升，日两次给药，连用7天（血必净组）。记录患者重要脏器功能、28天生存率、治疗期间的不良反应。结果显示，与对照组相比，，血必净治疗可显著增加口服10-30毫升百草枯患者的中位生存期（P=0.02）。协变量调整后，与对照组相比血必净治疗组显著降低死亡率（(adjustedHR0.242,95%CI0.113to0.516,P=0.001）。此外，在对照组中，第3天的PaO2/FiO2与第1天相比显著降低，血清丙氨酸氨基转移酶、肌酐、肌钙蛋白T水明显增加（P0.05），但是在血必净治疗组，以上指标均得到明显改善。在血必净治疗组，除了1位患者在注射后30分钟内出现了皮疹，其他患者均无严重的不良反应。综上，血必净治疗可降低中度百草枯患者死亡率，这可能与重要脏器功能改善有关，并且应用血必净治疗无严重的不良反应。简介百草枯是一种农业广泛使用的除草剂。百草枯中毒的案例很多，多为意外或故意口服。百草枯的死亡率为50%-90%，没有特效解毒剂【1】。急性百草枯中毒患者的临床症状和预后取决于口服剂量。口服20毫升浓度为20%百草枯可能在1-4天内死亡，而小于20ml可能导致不可逆的肺纤维化和肾衰竭，多在几周内死亡【2】。患者常常接受积极的常规治疗，包括洗胃、补液、抗氧化治疗、环磷酰胺、糖皮质激素、血液灌流【3】。最近，尽管存在争议，体外清除治疗，如血液灌流仍一直用于治疗急性百草枯中毒【4，5】。然而，急性百草枯中毒的预后仍很差，存在较高的死亡率【6】。血必净注射液，是中药制剂，在中国广泛用于脓毒症的治疗；其作用机制可能与抗炎症因子相关【7-9】。血必净是由5种中药提纯出，包括丹参、川芎、红花、当归、赤芍；在血必净注射液中至少检测出21种化合物，包括氨基酸、酚酸、黄酮苷、四氯苯酚【8,10】。丹参、川芎、红花是已知的有抗炎作用药物。对血必净注射液的质量要求一直严格按照中国卫生部的标准执行，在制作过程中采用指纹技术作为质控的方法（表1），所以不同批次及不同实验室使用的血必净在质量上没有差异。最近，血必净在中国被用于急性百草枯中毒的患者【23,24】。郑等报道血必净加常规治疗可显著降低百草枯患者转化生长因子（TGF-βI）和胶原III水平（PIIIP）【24】。然而，血必净在治疗急性百草枯中毒患者的临床疗效尚不明确。故本研究回顾了急性百草枯中毒患者的实验室数据、临床数据来判断血必净联合常规治疗在重要器官功能及生存率中发挥的作用。材料与方法伦理学声明本研究符合赫尔辛基宣言。本研究的协议，应用血必净治疗急性百草枯患者，临床数据的收集经中国大连医科大学附属第一医院医学伦理委员会审批批准。由于本研究只涉及对现有的数据进行回顾性分析，故伦理委员会批准无需经过患者知情同意。但是，由于急性百草枯中毒的危险性，对血液灌流、血必净的使用、环磷酰胺、糖皮质激素等治疗措施在患者初始治疗时均得到了患者的知情同意。此外，由于对数据进行了匿名分析，本研究的患者中无未确定的风险。患者回顾性的分析了2008年6月1日至2013年5月31日期间急诊ICU收治的68例急性百草枯中毒患者。本研究收集的所有患者均在服药后24小时之内到达急诊室。急性百草枯中毒的诊断主要依靠病史，农药中毒的典型的临床表现，例如口腔黏膜的损伤或口咽部蓝染、实验室指标（特别是尿中百草枯成分的检测）。尿百草枯检测的阳性结果是由于在碱性环境中二硫磺酸钠产生了蓝色的显色物质【25】。显色呈海蓝色或者深蓝色是急性百草枯中毒的重要提示。纳入和排除标准本实验入组标准为大于18岁，尿检百草枯阳性。排除标准为农药是经皮肤或血管暴露的患者，排除者尿检阴性，排除合并有心、肺、肾、肝等重要器官的并发症，或者存在休克和癌症的患者。重要器官并发症的诊断标准为已有的临床和实验室检查。治疗方法在68名入组患者中，27名患者接受常规治疗（对照组），41名患者接受常规治疗基础上加以血必净注射液（100ml，日两次，连用7天）（血必净组）。常规治疗包括：洗胃、补液、抗氧化治疗（维生素C50mg/mg/d,还原型谷胱甘肽50mg/mg/d）环磷酰胺（15mg/mg/d,使用2天），糖皮质激素（甲泼尼龙15mg/mg/d,3天）及急诊行血液灌流。所有患者的急诊血液灌流均以双腔股静脉穿刺置管（Gambro,Hechingen，德国产）为通路，行灌流治疗2小时，治疗5天，血流速为200毫升/分，AK-200灌流机（Gambro,Hechingen，德国产），采用聚碳酸酯覆盖的树脂吸附灌流器（HA-230，珠海健帆，珠海，中国。对呼吸困难的患者不给予氧疗，但如果患者动脉血氧饱和度低于70%，或者动脉血氧分压低于50mmHg则给予低氧浓度吸氧（氧浓度21%-30%）。变量每个患者均记录以下变量：性别、年龄、服用百草枯的剂量（基于患者同伴提供的百草枯瓶子里剩余药物剂量，还有患者同伴的描述的患者最初口服摄入的百草枯剂量也被作为参考）,完善血常规及凝血象分析（(XT4000i,SysmexAmerica,Lincolnshire,Illinois,USA），尿常规（(Uf500i,SysmexAmerica,Lincolnshire,Illinois,USA），电解质分析，肝肾功能（(V5600,Johnson&Johnson,NewBrunswick,NewJersey,USA），肌钙蛋白T(ADVIACentaurCP,Siemens,Munich,German)，动脉血气分析(Rapidpoint405,Siemens,Munich,German)，在入院后第1天，第3天，第7天检测，入院时记录APACHEII评分。记录28天死亡率。并记录治疗期间发生的不良反应事件。不良反应事件及严重不良反应的定义根据中国食品药品监督管理局的定义执行【29】。统计学分析除外年龄、BMI指数、最开始行血液灌流的时间，连续性变量用均数±标准差表示，年龄、BMI指数、最开始行血液灌流的时间应用中位数和范围表示。应用T检验对比呈正态分布的两组连续性变量进行比较。应用曼-惠特尼U检验用于非正态分布数据的比较。28天死亡率应用皮尔斯卡方检验或者菲舍检验。生存曲线的生存分析应用乘积极限法（Kaplan—Meiermethod）并应用时序检验（log-ranktes）检验两个生存曲线的差异。然后应用COX回归模型评估协变量对死亡率的影响（年龄、性别、身体指数、洗胃时间、APACHEII评分、口服百草枯剂量、行血液灌流的时间）。应用危险比值HR95%可信区间估算死亡风险。PaO2/FiO2,血清谷丙转氨酶肌酐、肌钙蛋白T应用重复测量的方差分析进行比较，并应用邦弗朗尼事后检验法（Bonferronitest）行多重比较。以P＜0.05为有统计学意义。数据均应用SPSS16.0软件进行分析（SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国）结果病例特点两组患者年龄、性别、BMI指数、APACHEII评分等基线资料未见统计学差异（P＞0.05，表1）。对照组与血必净组患者的洗胃时间的中位数、口服百草枯的剂量、开始行血液灌流的时间的中位数无统计学差异（P＞0.05，表1）。大多数患者（96.5%）因为试图自杀而口服百草枯。68%的患者由于口服了大量浓度为20%的百草枯而死亡，入表2所示。血必净对百草枯中毒患者生存率的影响应用血必净治疗的患者28天生存率较对照组有些许的升高，但是此差异（15.5%）未达到统计学意义（48.8%vs33.3%，P=0.21，见图2A）。与其相类似，Kaplan-Meier生存曲线显示中为生存时间也轻度升高，从对照组的5天（95%可信区间3.3-6.7天）升高到血必净治疗组的13天（95%可信区间6.5-16.8天），然而，时序检验提示两组的生存曲线无统计学差异。（P=0.06）。但是，基于口服百草枯剂量对患者进行分层后显示，口服10-30ml组患者经过血必净治疗后与对照组相比中位生存期明显升高{12.0天（95%置信区间6.3-17.7天）vs5.0天（95%置信区间3.8-6.2天），图2B}。时序检验提示两组生存曲线存在统计学差异（P=0.02）。口服10-30ml百草枯的患者经血必净治疗后与对照组相比（40.9%vs21.4%，表2）也存在28天生存率的升高（19.5%），但是差异无统计学意义（P=0.29）。经过协变量（年龄、性别、身体指数、洗胃时间、APACHEII评分、口服百草枯的剂量、开始行血液灌流的时间）调整后，与对照组相比血必净治疗组与死亡率的降低呈明显的正相关（调整HR0.242,95%可信区间0.113-0.516，P=0.001；表3）。其他影响百草枯中毒患者死亡率的重要的危险因素包括口服剂量（调整后HR1.061，95%置信区间1.032-1.090.P=0.001；表3）。另外，我们发现口服少于10ml百草枯的患者全部存活大于28天（见表2），口服百草枯剂量大于30ml的患者，除了血必净治疗组的2个患者生存期大于28天外，其余均在入院最初几天内死亡（见表2）。血必净对百草枯中毒患者重要脏器功能的影响入院时（第1天），氧和指数数值（PaO2/FiO2），血清谷丙转氨酶（ALT），肌酐，肌钙蛋白T，在对照组及血必净治疗组差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。在对照组，与第1天相比，第3天时氧和指数数值明显下降，提示肺功能的恶化，血清谷丙转氨酶、肌酐、肌钙蛋白T水平明显升高，提示肝功能、肾功能的恶化及心肌的损伤（P＜0.05，表4）。第7天，在血必净治疗组仍可观察到谷丙转氨酶及肌酐水平的升高（P＜0.05，表4），但是氧和指数及血清肌钙蛋白T水平两组无明显差异。安全性评价在血必净治疗组仅有1位患者在注射30分钟后出现皮疹，无严重不良反应出现。然而，予肌肉注射苯海拉明后，由于急性过敏所致的皮疹及瘙痒很快消退。讨论本研究的主要结论是，血必净结合常规治疗可以改善急性百草枯中毒患者重要脏器功能，增加中度中毒剂量患者的中位生存期并降低死亡风险。在此项回顾性研究中，我们发现血必净不能降低急性百草枯中毒患者的总死亡率，这个结果与近期发表的一项meta分析结果相符【30】。这个meta分析基于两个小规模的随机对照研究，共涉及84名患者。然而，我们发现，中等剂量（10-30ml）百草枯中毒的患者，血必净可以明显增加中位生存期及降低死亡风险。我们推测这个现在的益处可能是基于两个原因：首先，众所周知，百草枯中毒的临床表现基于口服百草枯的剂量，我们还发现口服百草枯剂量与死亡风险显著相关。大剂量的百草枯摄入（＞50-100ml，浓度为20%）导致急性脏器功能衰竭：肺水肿，心脏、肾脏、肝衰竭【6】，并在随后的几小时或者几天内死亡。【6,25】。在本研究中发现，几乎所有口服百草枯剂量大于30ml的患者，除了血必净治疗组的2个患者生存期大于28天外，其余均在入院最初几天内死亡。此外，所有摄入少于10ml的患者生存期均大于28天。更少剂量是百草枯常在2-6天内导致两个重要靶器官（肾脏、肺）的毒性损害【6】。当给予这部分患者恰当的常规治疗时这些患者可能生存下来。因此，在口服少于10ml或者多于30ml百草枯这部分患者当中，血必净提高生存率的作用可能不明显。其次，血必净可以减轻百草枯中毒所诱导的炎症反应及对多个重要器官的二次损伤。百草枯介导的毒性反应是通过环氧化还原循环，和随后产生的一代活性氧（ROS）发挥作用【1,6,31-33】，从而由ROS激活休眠状态的NF-kB，并接下来诱导炎症反应，再次加重百草枯中毒所诱导的多脏器损伤【6,35-37】。越来越多的证据表明，在许多临情